Barton

RACCOMANDAZIONI PER MEDICI OPERATORI,
OPERATORI ESTETICI ED UTENTI PER L'ESPOSIZIONE
ALLE LAMPADE SOLARI

a cura di

TORELLO LOTTI

PROFESSORE ORDINARIO DI DERMATOLOGIA

DIRETTORE CENTRO INTERUNIVERSITARIO DI DERMATOLOGIA BIOLOGICA E PSICOSOMATICA UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI FIRENZE

Coordinatore

Prof. Torello Lotti

Autori

Dr.ssa Sybille Coccoloni

Dr.ssa Federica Ricceri

Dr.ssa Lara Tripo

RACCOMANDAZIONI PRATICHE. SINTESI OPERATIVA IN DIECI PUNTI

• La vita sulla Terra si è sviluppata con il significativo contributo benefico della luce solare.
• La luce solare però non è dotata solo di effetti benefici, ma può causare danni a tutti gli esseri viventi incluso l'uomo.
• L'esposizione alla luce solare da parte dell'essere umano richiede oggi conoscenze generali e specifiche ed è raccomandabile solo dopo una visita dermatologica.
• Le lampade solari imitano l'emissione luminosa solare e sono molto diverse le une dalle altre, hanno impatto diverso sulla cute umana e ne causano l'invecchiamento precoce.
• La cute umana si caratterizza, fra l'altro, per il fototipo. I soggetti con pelle molto chiara, occhi e capelli chiari che si scottano al sole o alle lampade e non si abbronzano mai hanno un fototipo basso, mentre quelli con pelle scura o nera, occhi e capelli scuri o neri, hanno un fototipo alto. Sarà richiesta la "minima dose di eritema" per ogni utente, in modo da programmare esposizioni alle lampade che non eccedano la dose minima che provoca eritema.
• I soggetti con fototipo basso richiedono sempre particolari consigli e attenzioni prima dell'esposizione al sole o alle lampade e per questi è sempre raccomandabile una preventiva visita dermatologica. Senza tale visita ad essi non dovrebbe essere consentito di esporsi alla luce delle lampade solari.
• Per tutti i soggetti, ma specie per quelli con fototipo basso, è necessario tenere un registro delle esposizioni precedenti al sole e alle lampade. I danni alla pelle vengono prodotti dal sole o dalle lampade sia in modo acuto/immediato sia in modo cronico/cumulativo, e l'utente dovrebbe tenere sempre a disposizione un documento attestante la registrazione delle esposizioni (numero, durata) alle lampade solari e/o al sole e le eventuali reazioni avverse. In particolare sarà indispensabile la prevenzione medica per riprendere le sedute dopo una reazione di eritema intenso e/o di prurito entro 48 ore dalla prima seduta.
• I minori di 18 anni dovranno mostrare un attestato dei genitori o del tutore prima di sottoporsi a lampade solari, specie se mostrano un fototipo basso. Non usare in soggetti che non sono in grado di abbronzarsi senza scottarsi ed in soggetti che tendono alle efelidi e alle lentiggini.
• L'operatore dovrà sempre chiedere all'utente se è affetto da malattie per cui l'esposizione al sole o alle lampade è controindicata e se assume farmaci o applica sostanze che possono amplificare gli effetti dannosi dell'esposizione. La lampada solare non potrà essere usata da persone che hanno molti nei (e/o atipici), persone che hanno sofferto o sono predisposte ai tumori cutanei, persone con storia familiare di tumori cutanei (epiteliomi, melanomi, etc.).
• La presenza o l'insorgenza di macchie, nei, e ogni altra formazione sulla cute degli utenti, dovrà sempre indurre l'operatore a consigliare una visita dermatologica e a constatarne l'avvenuta refertazione.

RADIAZIONI SOLARI ED EFFETTI DEI RAGGI UVA, UVB E UVC

Le radiazioni solari possono essere suddivise in tre gruppi principali: radiazione ultravioletta, radiazione visibile e radiazione ad infrarossi. Queste altro non sono che delle radiazioni elettromagnetiche ed appartengono tutte alla categoria delle radiazioni non ionizzanti. I raggi ultravioletti hanno in assoluto il più alto impatto per quanto riguarda la salute dell'uomo e per questo sono anche di notevole interesse dermatologico. Le radiazioni solari sono prevalentemente composte da:

RAGGI INFRAROSSI:

lunghezza d'onda tra 800-1400 nm, sono invisibili ma percettibili, avvertiti come calore sono i raggi a più basso livello di energia. Possono causare in associazione con gli UVB il classico "colpo di calore". Costituiscono il 44% dei raggi solari.

RADIAZIONE VISIBILE (LUCE):

tra 400 e 800 nm, sono invisibili ed impercettibili e ci permettono di distinguere le forme ed i colori. Costituiscono il 52% dei raggi solari.

RAGGI ULTRAVIOLETTI:

dalla lunghezza d'onda compresa tra 100 e 400nm, inferiore a quella della luce visibile, ma superiore a quella dei raggi X. Il nome, derivante dal latino, significa "oltre il violetto", poiché il violetto è il colore visibile con la lunghezza d'onda più corta. Sono anch'essi invisibili ed impercettibili, possono danneggiare le cellule e provocare in breve tempo scottature e danni agli occhi, senza produrre alcuna sensazione di calore sul corpo. Possono essere suddivisi in UV vicino (380-200nm) e UV estremo (200-100nm).

Tutte le persone sono esposte quotidianamente ad una certa dose di radiazioni ultraviolette, in gran parte derivanti proprio dal sole, ma anche da fonti artificiali in campo industriale, commerciale o nel tempo libero. Si distinguono tre tipi di raggi ultravioletti, in funzione della loro diversa lunghezza d'onda ed in considerazione dell'effetto che essi hanno sulla salute umana:

UVA:

(315-400nm) rappresentano il 95% dei raggi che raggiungono la superficie terrestre, sono trattenuti soltanto in minima parte dall'atmosfera e dalle nuvole. Rispetto agli UVB sono più penetranti, ma meno energetici, non provocano ustioni, se non ad alte dosi. Possono provocare una sindrome denominata acne di Maiorca e non abbronzano realmente. In compenso, proprio per il loro alto potere di penetrazione arrivano fino al derma, accelerando i processi di invecchiamento cutaneo. I raggi UVA sono ugualmente presenti dall'alba al tramonto e la loro intensità rimane praticamente costante durante l'anno. Il fatto che l'organismo sia esposto ai raggi UVA durante tutto l'arco dell'anno e che proprio queste radiazioni siano responsabili del photo-aging, suggerisce l'importanza di una applicazione delle creme prottetive in qualsiasi situazione o periodo ci si esponga al sole. Ultimanente sono stati anche correlati ad un aumenteto rischio di tumori cutanei. Gli UVA sono inoltre i principali raggi emessi dalle lampade fotoabbronzanti.

UVB:

(280-315nm) rappresentano il rimanente 5%, sono, infatti, in parte trattenuti dalla fascia di ozono, dalla troposfera e dalle nuvole. Quando colpiscono l'organismo non riescono a superare lo strato più superficiale della cute, l'epidermide. Tuttavia, per la loro forte carica energetica essi stimolano l'abbronzatura e sono piuttosto aggressivi. Considerati i più nocivi per il loro effetto sulla cute, sono da tempo correlati ad un aumento del rischio di insorgenza di tumori cutanei. I raggi UVB sono presenti soprattutto durante la stagione estiva, quando l'angolo di incidenza delle radiazioni solari è più vicino alla perpendicolare rispetto al nostro pianeta e quindi il percorso dei raggi è minore (in Italia soprattutto tra Maggio e Giugno); alle basse latitudini (sempre per ragioni di angolo di incidenza all'equatore e ai tropoci), alle alte altitudini (dove è minore il percorso e quindi l'attenuazione dei raggi solari) e tra le ore 11 e le 14, quando il sole è allo zenith sulla terra, ecco perché è consigliabile non esporsi al sole in queste ore.

UVC:

(100-280nm) sono assorbiti al 99% dall'ossigeno dell'atmosfera e dalle molecole di ozono che derivano dalla interazione dei due elementi. In virtù della loro bassa lunghezza d'onda e dell'alto potenziale energetico, tali radiazioni arrecherebbero gravi danni all'organismo umano (come gravi eritemi e congiuntiviti), per questo la risoluzione dell'attuale problema del buco dell'ozono è sempre più all'ordine del giorno. Vengono impiegati nel campo della sterilizzazione per la loro potente azione battericida.

Più in generale, quindi, la capacità di penetrazione e quindi la "pericolosità" per l'uomo dei raggi UV aumenta al diminuire della lunghezza d'onda e, di conseguenza, all'aumentare della frequenza. Inoltre, i livelli di UV sono più alti al crescere dell'altitudine (ogni 1000 m di altezza i livelli di UV crescono del 10-12%) e dell'altezza del sole (specialmente verso mezzogiorno e nei mesi estivi) e al diminuire della latitudine (maggiori all'Equatore). Altri fattori ambientali influenzanti i livelli di UV sono lo strato di ozono e la capacità riflettente della superficie terrestre (la neve riflette circa l'80% delle radiazioni, la sabbia circa il 15% e il mare il 25%). I raggi UV, come detto, penetrano anche attraverso le nuvole.

Gli effetti che gli UVA e gli UVB hanno sulla pelle sono quindi molto diversi. Gli UVA, meno energetici , ma più penetranti, danno alla pelle una colorazione effimera, di breve durata, dovuta alla subitanea ossidazione della melanina già presente nella cute al momento dell'esposizione solare. Questo fenomeno, noto come fenomeno di Meyrowsky, è responsabile della precoce pigmentazione della cute, che compare a poche ore dalla prima esposizione solare, per maturazione della melanina già presente nelle cellule, e dura pochi giorni con funzione protettiva immediata. E' esattamente quello che succede quando ci si espone alla lampada artificiale ad UVA. Se l'esposizione solare continua, dopo 6 o 7 giorni gli UVB provocano una colorazione progressiva, responsabile della vera e propria abbronzatura, che altro non è che un sistema di difesa della pelle contro tali radiazioni. Queste radiazioni, infatti, stimolano la proliferazione dei melanosomi contenuti nei melanociti dello strato germinativo basale dell'epidermide, responsabili della produzione della melanina. Attraverso le propaggini a "stella" dei melanociti il pigmento viene "secreto" nei cheratinociti e distribuendosi attorno al nucleo ne protegge il DNA. Si produce così una pigmentazione più duratura (circa 20-25 giorni). Senza gli UVB non si ha una pigmentazione durevole, ma basta lasciar filtrare solo il 5% di questi perché si avvii la melanogenesi.

La cute fotoesposta si adatta all'insulto UV attraverso delle reazioni acute e delle reazioni tardive. Nell'ambito delle reazioni acute, dovute essenzialmente ai raggi UVB più superficiali, ritroviamo l'eritema solare (tipico arrossamento cutaneo, spesso associato a sensazione dolorosa, dovuto alla vasodilatazione per trasformazione di acido urocanico in istidina e poi in istamina), l'edema (gonfiore causato dalla fuoriuscita di liquido dai capillari), la disidratazione della pelle, le vescicole ( per esposizioni solari veramente intense, sono segno di vera e propria ustione solare), l'ipercheratosi (le radiazioni solari stimolano il turnover dei cheratinociti come meccanismo di difesa, con conseguente aumento dello spessore dello strato corneo cutaneo) e l'ipetricosi (anche la crescita dei peli si verificherebbe a scopo protettivo). Le reazioni tardive ( richiedono diversi anni per svilupparsi), mediate pricipalmente dall'azione degli UVA, sono rappresentate soprattutto dal photo-aeging (fotoinvecchiamento o invecchiamento precoce), che si manifesta a livello delle zone maggiormente esposte al sole (volto, collo, mani) con collagenosi (alterazione e distruzione delle fibre collagene e fibroblasti), elastosi (danneggiamento delle fibre elastiche presenti nel derma e rilassamento cutaneo), melanosi croniche (macchie scure), raggrinzimento della cute con comparsa di rughe, progressivo assottigliamento della pelle e comparsa di telangectasie (dilatazioni dei vasi del derma papillare, visibili e sinuose di colore rosso vivo o rosso-bluastro.). Si verifica anche un aumento dei nei (comparsi ex novo) e modifiche di varia natura di quelli congeniti (displasia).

La conseguenza più grave, però, dell'espozione prolungata e mal gestita alla luce solare in fenotipi a rischio è rappresentata sopprattutto dall'aumentata incidenza in questi soggetti dei tumori cutanei (fotocarcinogenesi). Le neoplasie cutanee possono essere di origine epiteliale, come le cheratosi solari, il carcinoma basocellulare e il carcinoma spinocellulare, oppure di origine melanocitica, come il melanoma. Gli UVB da tempo sono considerati i raggi più pericolosi in relazione alla cancerogenesi cutanea. Tali radiazioni alterano il DNA delle cellule della pelle, inducendo la formazione di legami covalenti di timina fra due basi adiacenti. I dimeri di timina così prodotti causano una distorsione dell'elica del DNA, interferendo con i meccanismi di copia e funzionamento dell'acido nucleico. Questi effetti cronici derivano dall'accumularsi di danni causati al genoma e non correttamente riparati dai "meccanismi protettivi" cutanei, che esitano, quindi, inevitabilmente nell'insorgenza di lesioni neoplastiche della pelle. La consapevolezza che i raggi UVA siano nocivi è, invece, relativamente recente. Alcuni ricercatori dell'Università di Sydney sostengono in uno studio pubblicato sulla rivista "Proceedings of the National Academy of Sciences", proprio questo ruolo mutageno svolto dai raggi UVA. Poiché vengono meno assorbiti dal DNA rispetto agli UVB, gli UVA causano un danno diretto minore e son stati sempre considerati meno cancerogeni degli UVB. In base allo studio di questi ricercatori si è visto, invece, che la maggior parte delle mutazioni caratteristiche degli UVA si evidenzia a livello dei cheratinociti dello strato basale, mentre, al contrario molte delle mutazioni dovute agli UVB sono localizzate nei cheratinociti degli strati più superficiali. Proprio per questo effetto prooncotico degli UVA, evidenziabile a carico della divisione delle cellule staminali della pelle, questi ricercatori hanno innalzato il loro livello di allerta su queste radiazioni rispetto al passato.

E' stato dimostrato da molti autori che l'esposizione cumulativa ai raggi UV favorisce l'instaurarsi dell'epitelioma squamocellulare. Questa neoplasia presenta un'incidenza massima in quei soggetti che nel corso della propria vita, per attività lavorativa e non, hanno trascorso molto tempo all'aperto e, quindi, soggetti cronicamente esposti alle radiazioni solari. Le sedi più frequentemente colpite sono, infatti, quelle che nel corso della vita di un individuo subiscono la massima fotoesposizione (volto, cuoio capelluto, dorso delle mani). Tale carcinoma, pur essendo in molti casi asportabile chirurgicamente senza sequele, in diversi pazienti può presentarsi in forma più aggressiva e/o con lesioni recidivanti e multiple.

Per quanto riguarda la relazione esistente tra esposizione ai raggi UV ed insorgenza di carcinoma basocellulare e melanoma, le opinioni dei vari autori sono ancora oggi controverse. Gli studi indicano che queste neoplasie sono legate ad una esposizione massiva al sole di tipo intermittente, soprattutto in soggetti dal fototipo chiaro, che tendono più a scottarsi che ad abbronzarsi. Il basalioma, tipico dell'età avanzata, si manifesta a livello delle aree cutanee scoperte, è da considerarsi a basso grado di malignità, poiché, pur essendo una neoplasia, rimane circoscritto alla sede di insorgenza (tende a non dare metastasi, a meno che non venga trascurato negli anni). Il melanoma, invece, deriva da un'alterazione del melanocita cutaneo, è una forma tumorale altamente maligna, per la sua asintomaticità ( non è dolorosa ed è emorragica solo in alcuni casi in fase avanzata) e per la sua estrema facilità a dare metastasi. Può derivare spesso e volentieri dalla trasformazione di un neo benigno, per questo tali lesioni cutanee vanno tenute sotto stretto controllo. Il rischio di insorgenza di melanoma è maggiore a livello delle aree corporee normalmente coperte e quindi non abituate al sole ed è maggiore in quei soggetti solitamente non professionalmente fotoesposti.

Altro tipo di lesione cutanea che può derivare dall'azione dei raggi UV sulla pelle è la reazione di fotosensibilizzazione. Secondaria all'assunzione di sostanze fotosensibilizzanti (soprattutto farmaci), oppure provocata dall'applicazione sulla cute di composti chimici contenuti ad esempio in creme, profumi e cosmetici. L'azione di tali sostanze si può esplicare con meccanismo tossico o allergico (simil DAC) nel momento in cui ci si espone al sole.

Le reazioni della cute dipendono, quindi, sia dal fototipo del soggetto (gli individui dalla pelle chiara con lentiggini e capelli biondo-rosso, fototipo I, sono più sensibili dei soggetti a fototipo scuro, V-VI), dall'età (bambini ed anziani sono più a rischio) e dal numero di fototraumi accumulati negli anni a partire dall'infanzia.

Vanno quindi assolutamente evitate le esposizioni intermittenti "mordi e fuggi" e le scottature soprattutto in questa fascia d'età, ritenute la vera causa della cancerogenesi cutanea da sole.

Si è inoltre visto che non esiste una precisa relazione dose-risposta tra esposizione alle radiazioni UV e patologie fotoindotte, per cui non è possibile fissare alcun valore soglia al di sotto del quale non vi sia pericolo di insorgenza di tali patologie.

Le lampade solari arrecano lo stesso rischio di danni acuti e cronici, anzi secondo alcuni autori, sarebbero più pericolose per la presenza dei raggi UVA emessi e di una maggiore proporzione di UVB a bassa lunghezza d'onda.

I raggi UV causano anche danni acuti all'occhio, come fotocheratiti e fotocongiuntiviti e danni cronici, come il possibile sviluppo di pterigio, carcinoma squamocellulare della congiuntiva e cataratta, oltre ai danni da visione diretta del sole a carico di retina, fovea e macula lutea.

Essi producono, inoltre, uno stato di immunosoppressione aumentendo la suscettibilità ad alcune infezioni topiche e/o sistemiche.

L'esposizione alle radiazioni UV non ha però solamente degli effetti negativi. I raggi UVB hanno un ruolo importante nella sintesi organica di vitamina D, sostanza fondamentale per il corretto trofismo dello scheletro ed in grado di proteggere le ossa da malattie come rachitismo, osteomalacia ed osteoporosi. Basta comunque una minima esposizione ai raggi UV per ottenere questo effetto protettivo. Queste radiazioni solari influenzano positivamente anche l'umore attraverso un' aumentata sintesi di endorfine e serotonina.

Per una corretta prevenzione dai danni solari è consigliabile evitare l'uso di lampade o lettini abbronzanti, soprattutto prima dei 18 anni; tenere sempre presente l'indice UV (da 1 a fino a 12, correla livello di radiazione UV e grado di rischio: se l'indice è superiore a 3 è necessaria una corretta fotoprotezione); applicare creme solari resistenti all'acqua con fattore protettivo superiore a 20 e dotate di filtri fisici e chimici (le normali creme in commercio schermano bene contro gli UVB, ma non altrettanto contro gli UVA) ed evitare, infine, la diretta esposizione e le scottature nei bambini di età inferiore ai 3 anni.

Effetti degli UV sulla cute

POSITIVI	NEGATIVI
Sintesi della vitamina	Eritema/ustioni (in acuto)
Benessere, buon umore	Fotoinvecchiamento (cronico)
Psoriasi, vitiligine, acne (ecc.)	Fotocancerogenesi (cronico)

MALATTIE FOTOSENSIBILI

Vi sono alcune patologie cutanee nelle quali la fotoesposizione è assolutamente controindicata, poiché causa di riesacerbazione e peggioramento del quadro clinico. Esse sono:

• Malattie autoimmuni fotosensibili (Lupus eritematoso discoide e sistemico, Polimiosite e Dermatomiosite)
• Porfiria
• Xeroderma pigmentoso
• Albinismo
• Pemfigo e Pemfigoide bolloso
• Dermatite polimorfa solare
• Cloasma gravidico e melasma
• Infezioni topiche
• Herpes Simplex ed Herpes Zoster
• Eritema fisso da farmaci
• Cheratosi attiniche
• Pregressa asportazione di neoplasie cutanee ( ca. basocellulare, ca. spinocellulare e melanoma)
• Pregressa radioterapia
• Alcune forme di psoriasi

LE LAMPADE SOLARI:

USO MEDICO

La fototerapia consiste nell'utilizzo a scopo terapeutico di luce ultravioletta emessa da lampade fluorescenti, applicata sulla pelle in condizioni di lunghezza d'onda e tempo di esposizione controllate. E' una tecnica utilizzata per il trattamento di alcune patologie dermatologiche e non solo, esercitata sfruttando, per l'appunto, diverse lunghezze d'onda. Ad oggi tre sono i principali tipi di fototerapia impiegati in medicina:

• UVB e UVB NB (narrow band)
• PUVA: UVA + Psoraleni
• UVA1

Fototerapia UVB

Nella fototerapia con UVB si utilizzano a scopo terapeutico radiaziazioni della lunghezza d'onda tipiche degli UVB, 315-280 nm (UVB BB = a banda larga), ma più frequentemente radizioni dotate di maggior selettività con lunghezza d'onda compresa tra 311 e 315 nm (UVB NB = a banda stretta). La f. con UVB a banda stretta è oggi ampiamente utilizzata con risultati incoraggianti nel trattamento di molte affezioni cutanee (psoriasi, vitiligine, acne, dermatite seborroica). L'origine della moderna f. risale all'antico Egitto, dove erano già noti i benefici dell'esposizione solare. Le prime lampade artificiali vennero impiegate agli inizi del novecento, con progressi negli anni (soprattutto a partire dagli anni '80-‘90) che hanno condotto allo sviluppo di lampade flourescenti che emettono raggi UV solo di una determinata lunghezza d'onda (UVB NB), e per questo molto più efficaci delle precedenti (UVB BB). L'azione degli UVB NB si verifica a livello del DNA cellulare con effetto mutageno a carico del genoma di diversi tipi cellulari e tramite la regolazione del prodotto del gene soppressore dei tumori p53, coinvolto nel controllo del ciclo cellulare, suggerendone, quindi, un ruolo importante nei processi di apoptosi. Gli UVB NB alterano anche il rilascio di prostaglandine e di diverse citochine, quali IL-6 e IL-10 implicate nella fototossicità da UV e nella soppressione del sistema immunitario.

Gli UVB NB presentano una minore azione eritemigena e una minore fototossicità rispetto agli UVB BB. Anche la PUVA terapia è stata quasi del tutto sostituita dalla UVB NB che presenta diversi aspetti positivi a confronto: non si ha necessità di alcuna somministrazione farmacologica fotosensibilizzante prima del trattamento; gli effetti collaterali sono minimi poiché gli UVB penetrano poco in profondità, ma con alta energia, quindi i dosaggi sono ridotti e sono così possibili trattamenti a lungo termine non ponendosi il limite della dose cumulativa massima. Il trattamento viene effettuato per un tempo variabile da pochi secondi a pochi minuti. E'consigliato non superare i 24 mesi di trattamento consecutivi. I possibili effetti collaterali, dovuti per lo più alla conseguente immunosoppressione, sono simili a quelli di una esposizione eccessiva al sole con eritema ritardato, edema e bolle, scottature (eritema fototossico), secchezza, prurito ed eruzioni ricorrenti di herpes simplex, mentre quelli a lungo termine, che sono più gravi, comprendono il fotoinvecchiamento e il cancro della pelle. Si è notato un miglioramento delle varie lesioni in corso di f. UVB NB partendo dall'alto del corpo verso il basso, e dal centro verso la periferia. Di norma i trattamenti di f. UVB NB sono ben tollerati. In caso di terapia sistemica per altre patologie infiammatorie è consigliata l'interruzione della terapia UVB per potenziali effetti sul sistema immune e di fotosensibilizzazione. La f. domiciliare, in caso di patologie dal decorso cronico, può essere consigliata. Per quanto riguarda i farmaci biologici di nuova introduzione, non sono stati riportati, ad oggi, effetti dannosi dopo l'esposizione solare. E' utile sottoporsi a UVB NB soprattutto nel periodo invernale, mentre in estate sarebbe meglio sfruttare la sola elioterapia per evitare che l'effetto delle radiazioni si sovrapponga.

E' evidente che questi meccanismi siano ugulamente importanti nello spiagare tanto l'efficacia terapeutica, quanto gli effetti collaterali di queste radiazioni. Può essere adoperata in caso di:

PSORIASI.

L'uso della f.UVB NB ha ottenuto dei successi sorprendenti nella cura di tale affezione cutanea. La psoriasi non può essere guarita, dato il suo andamento cronico recidivante, ma la f. è un ottimo presidio terapeutico. L'estensione dell'interessamento cutaneo da parte delle placche ipercheratosiche può variare e così anche l'approccio terapeutico: sistemico (cabine fototerapiche) o localizzato (lampade di piccole dimensioni). E' utile proteggere occhi e genitali durante il trattamento in cabina. La scelta del corretto regime terapeutico va fatta tenendo presente la risposta precedente del paziente al trattamento, il tipo di pelle e la gravità della malattia. Solitamente il paziente viene irradiato dalle 3 alle 5 volte la settimana partendo con una dose iniziale che raggiunge il 75-100% della dose minima eritematogena (DME) e che viene aumentata del 15-30% ad ogni successiva seduta. Già a dosi di 50-100 mJ vengono attivati i meccanismi di apoptosi dei linfociti T, principali responsabili del processo infiammatorio della psoriasi, per cui gli effetti iniziano fin dalle prime esposizioni. L'eritema compare entro 24 ore dall'esposizione ed è auspicabile il mantenimento di una reazione eritematosa appena percettibile da usare come dosimetro clinico. La UVB terapia può essere utilizzata in associazione con alcune sostanze topiche come steroidi, catrami, antralina, calcipotriolo e terazotene o con latri approcci fototerapeutici. Si ha con questa tecnica nella psoriasi un buon compromesso tra effetti collaterali ed esiti terapeutici. Essa è indicata, così come per la vitiligine, anche in caso di gravidanza o in bambini di età superiore ai 10 anni o in soggetti che per altre patologie non possano assumere alcun farmaco.

Il trattamento con UVB NB solitamente consta di una fase d'attacco(con circa 3 esposizioni a settimana per un mese, con dosi di partenza ed incrementi personalizzati fino a raggiungere la MED, che rappresenta la dose terapeutica ottimale, diversa a seconda del fototipo. La pelle si abitua gradulamente agli UVB), di una fase MED (dura da 1 a diversi mesi, in base alla patologia, con 3 esposizioni alla settimana con dosi pari alla MED. L'obbiettivo è la remissione dei sintomi patologici) e di una fase di mantenimento (dura due mesi, con dosi pari al 70% della MED raggiunte con graduale decremento. Tende a ridurre la comparsa di recidive aumentando la latenza dei benefici ottenuti).

Le forme di psoriasi volgare e nummulare si sono confermate le più facilmente rispondenti alla terapia, mentre la forma guttata, quella palmoplantare e le lesioni del cuoio capelluto sono più ostiche. Le forme con coinvolgimento cutaneo leggero-moderato in soggetti che rispondono all'irraggiamento naturale della luce solare, poi, sono quelle a prognosi migliore. Le future recidive sono spesso inevitabili, ma si presentano sempre in forma più leggera, fino ad avere tempi di latenza via via superiori ed offrire di fatto una sorta di affrancamento dalle lesioni più fastidiose.

VITILIGINE.

E' una patologia acquisita e nel 40% a carattere familiare, caratterizzata da una riduzione della produzione della melanina in alcune aree cutanee e che si manifesta con la presenza di chiazze bianche (mani, piedi, viso) di varia estenzione sulla pelle. La causa della carenza dei melanociti è ascrivibile ad un difetto genetico coinvolgente il sistema immunitario (disordine autoimmune). Nei pazienti trattati con UVB NB, 3 volte alla settimana per un periodo variabile medio da 4 a 12 mesi, la ripigmentazione si è dimostrata superiore a quella dei soggetti trattati con PUVA, poiché sembra che solo questi raggi siano in grado di indurre la proliferazione dei melanociti, stimolando la liberazione di citochine e mediatori infiammatori. Questa terapia produce la comparsa di gettoni di ripigmentazione nell'ambito delle chiazze e la stabilizzazione della fase evolutiva della malattia. La ripigmentazione parte di norma dai follicoli piliferi, veri e propri serbatoi di melanina, oppure dalle aree di confine che tendono ad essere temporaneamente più scure. Va precisato che i risultati sono estremamente variabili da soggetto a soggetto, ed è importante che il paziente sia a conoscenza di ciò come dei tempi necessari per la terapia, in modo da non creare false aspettative e perdita di copliance. Va ricordato, inoltre, che non tutte le aree depigmentate reagiscono alla stessa maniera. Reagiscono mediamente meglio di altre viso, petto addome e braccia; mani e piedi sono decisamente più ostici. Certamente, le zone colpite devono essere protette con creme idonee e le esposizioni devono avvenire gradatamente per non ingenerare eritema. L'uso di una crema a base di un composto inorganico, la pseudocatalase in combinazione con UVB NB sembra apportare miglioramenti. Può essere utile un'integrazione vitaminica in corso di terapia. Si ottengono, di solito, risultati piuttosto stabili nel tempo con blocco della fase evolutiva già in soli 3 mesi di trattamento.

DERMATITE ATOPICA SEVERA.

Risponde solitamente in tempi relativamnte brevi, con la quasi totale eliminazione del prurito nei primi 2 cicli ( 24 esposizioni in 60 giorni).

DERMATITE SEBORROICA.

Fornisce risposte soddisfacenti ed in tempi rapidi. Già entro il primo ciclo di 12 esposizioni scompaiono le manifestazioni al viso.

ALOPECIA AREATA.

Si ottiene rapidamente il blocco della fase evolutiva e lentamente la ricrescita dei capelli e dei peli perduti.

ERUZIONE POLIMORFA ALLA LUCE

PRURIGO ATTINICA

HYDROA VACCINIFORME

PORFIRIE CUTANEE

MICOSI FUNGOIDE

PITIRIASI RUBRA E ORTICARIA CRONICA

LICHEN PLANUS

PRURITO UREMICO IN IRC

CALCIFICAZIONE DI FRATTURE OSSEE (vertebre)

Fotochemioterapia PUVA

E' utilizzata già dal 1976 e sfrutta l'azione delle radiazioni UVA (320-400nm) in associazione con alcuni farmaci fotosensibilizzanti, gli psoraleni (methoxsalene e trisoralene), assunti per os 2 ore prima del trattamento o tramite immersione (bath-PUVA) circa mezz'ora prima. In molti casi le sedute sono effettuate 2-3 volte la settimana, sfruttando cabine con 24 o più tubi fluorescenti che emettono UVA. Questa terapia dura da pochi minuti, in fase iniziale, fino ad un massimo di 30 minuti nelle fasi successive. E' attuabile anche una terapia localizzata, previa applicazione topica di psoraleni, in quei pazienti che presentano lesioni solo in alcune aree del corpo (mani, piedi). Non può essere adoperata in tutti gli individui e per tempi prolungati, poiché per l'associazione con alcuni farmaci è responsabile di epatotossicità, nefrotossicità, fotosensibilità oculare e rischio di sunburn cellulare.

La PUVA è impiegata nel trattamento di diverse patologie cutanee, quali:

PSORIASI.

La PUVA terapia è di solito riservata a pazienti di età avanzata, con psoriasi severa o che non risponde alle convenzionali terapie. Nel 90% dei casi si ha una effettiva remissione delle lesioni, soprattutto se la terapia è prolungata (evenienza comunque sconsigliata per i suoi effetti collaterali, come detto). Si ha un miglioramento dopo 12-24 sedute, ma spesso la patologia si ripresenta dopo tempo variabile dall'interruzione della terapia.

VITILIGINE.

La PUVA produce una certa repigmentazione a livello di chiazze del volto e nei soggetti di pelle scura. Il trattamento consta di 2 esposizioni settimanali per circa due anni. La completa repigmentazione non è garantita e si possono verificare ricadute. Ad oggi si preferisce a questa la terapia con UVB NB.

DERMATITI.

Utile nelle forme molto severe, richiede un impiego molto prolungato.

ERUZIONE POLIMORFA ALLA LUCE.

Patologia dovuta alla fotosensibilità. Una terapia preventiva condotta per sei settimane in primavera o all'inizio dell'estate, in genere, conferisce buona protezione durante l'estate vera e propria.

MICOSI FUNGOIDE.

Linfoma cutaneo a cellule T, trae giovamento dal trattamento con PUVA due volte a settimana, condotto con tempo di esposizione ridotto rispetto alla psoriasi. Quando le lesioni scompaiono il trattamento si ripete con minor frequenza. Non sono, però, infrequenti le recidive.

La PUVA, così come si è visto per gli UVB, presenta alcuni rischi ed effetti collaterali come: Scottature (eritema fototossico), Prurito (solo temporaneo e comune dopo il trattamento, la pelle appare secca), Nausea, Vertigine, Vomito, Abbronzatura (non protettiva contro gli UVB), Danni oculari (cheratiti e cataratta), Invecchiamento cutaneo (molto più marcato che per gli UVB, poiché sono proprio gli UVA i veri responsabili del photoaging, giungendo in profonfità nel derma) e Tumori cutanei (soprattutto il ca. squamocellulare e meno frequentemente ca. basocellulare e melanoma). Tutti questi effetti sembrano essere ridotti quando la somministrazione degli psoraleni non avviene per vi sistemica, ma attraverso l'uso di creme applicate sulle lesioni (cream-PUBA) oppure mediante bagni in soluzione idroalcolica (bath-PUVA).

La PUVA, pur nella constatazione della sua efficacia, deve tener conto delle dosi massime accumulabili, stimate in 1500J/cmq per l'aumento di rischio di contrarre diversi tumori cutanei. Tutto ciò, quindi, si scontra con la necessità di trattamenti cronici, come nel caso di vitiligine e psoriasi, rendendo di fatto limitato l'uso della PUVA, sia per numero di soggetti elegibili al primo ciclo che per coloro che nel tempo dovessero superare le dosi massime consigliate dal protocollo terapeutico.

E' importante in questi soggetti evitare assolutamente l'esposizione solare subito dopo l'assunzione degli psoraleni e dopo il trattamento.

Fototerapia UVA1

E' una terapia relativamente nuova che sfrutta radiazioni ultraviolette "lunghe", ad ampia lunghezza d'onda (340- 400 nm). E'utilizzata meno frequentemente delle altre terapie a UV, ma sembra essere molto promettente nella cura di alcune malattie in cui non si hanno altri trattamenti utili. Le apparecchiature, estremamente costose, permettono una irradiazione moderata (50-80 mW/cm²) con tempi di esposizione accettabili. Viene eseguita secondo protocolli che prevedono da 3 a 5 sedute settimanali con tempi di esposizione di circa 20-30 minuti. I dosaggi sono ben tollerati e non sono incrementati in corso di terapia. L'UVA1 può penetrare ampiamente nel derma superando la menbrana basale dell'epitelio. Non modifica direttamente la struttura dei lipidi cellulari, ma agisce attraverso fotoreazioni che portano alla formazione intermedia di specie reattive dell'ossigeno. Nel caso del DNA, l'assorbimento degli UVA1 è molto debole e quindi non si ha un effetto mutageno. E' in grado di indurre un'attività di rimaneggiamento stromale da parte dei fibroblasti dermici, per questo è impiegata nel trattamento di alcune patologie in cui questo meccanismo è compromesso. E'stata primariamente impiegata, negli ultimi 20 anni, in Germania per la terapia di alcune patologie eczematose. L'esperienza a riguardo non è ancora sufficiente, ma sembra essere utile in alcune condizioni patologiche quali:

• MORFEA E SCLERODERMIA. Trattata con basse dosi di UVA1
• DERMATITE ADOPICA GRAVE RIACUTIZZATA. Modula l'attivazione degli eosinofili con riduzione dei livelli di proteina cationica degli stessi post trattamento.
• SCLEROSI LICHENOIDE
• CHELOIDI
• MASTOCITOSI
• MICOSI FUNGOIDE
• ECZEMI PROFONDI (Hand and foot pompholyx)

Vengono raccomandate in fase iniziale 15 sedute, seguite poi da visita di controllo e successive sedute per un totale di 30, due o tre volte la settimana. E' importante evitare l'esposizione solare in corso di terapia. Gli effetti collaterali sono rappresentati, anche in questo caso, da reazioni simil scottatura solare, eruzione polimorfa alla luce e solitamente da prurito. Essendo un trattamento ancora di relativa recente introduzione non se ne conoscono gli effetti collaterali a lungo termine, anche se sembra presumibile che essi siano simili a quelli conseguenti all'esposizione agli altri UVR.

Attualmente la ricerca è rivolta all'identificazione di sostanze additive in grado di incrementare l'attività dei diversi raggi UV e di ridurre la dose cumulativa di esposizione.

USO ESTETICO

In questi ultimi venti anni sono sorti molti centri attrezzati con sorgenti luminose UVA a scopo abbronzante, il successo dei quali è dovuto alla comune opinione che un colorito abbronzato sia associato a condizioni di benessere e bellezza. Attualmente esistono due tipi di apparecchiature: le lampade UV fluorescenti e le lampade UVA ad alta pressione. La radiazione viene opportunamente filtrata per eliminare le componenti UV indesiderate e gli infrarossi, e si emette solo la componente UVA e una minima componente UVB. L'intensità di UVA delle lampade ad alta pressione può essere anche 5-10 volte superiore al valore massimo di quella solare alla nostra latitudine. Molte persone, ignare o inconsapevoli dei rischi che corrono, si sottopongono a dosi di UVA notevoli e prolungate, per il mero fine estetico di apparire abbronzate, non tenendo conto del rapido invecchiamento a cui sottopongono la loro pelle oltre all'aumentato rischio di insorgenza di tumori cutanei (soprattutto in coloro che hanno cominciato a ricorrervi tra l'adolescenza e i 30 anni). Questo per l'emissione dei raggi UVA molto dannosi, che favoriscono la comparsa di danni cellulari che predispongono così alla comparsa dei tumori. La minor emissione di UVA delle moderne lampade riduce sì il rischio di scottature, ma l'aumento contemporaneo degli UVA produce sulla pelle gli stessi danni del sole, se non peggio, poiché si ha l'emissione di raggi ultravioletti concentrati. I raggi UVA causano, infatti, un numero più elevato di mutazioni nello strato profondo della pelle, laddove si sviluppa il cancro, rispetto ai raggi UVB. Mutazioni UVA-indotte sono, dunque, state rilevate sia nel cancro alla pelle che nella cheratosi solare pre-maligna e in proporzioni quasi identiche agli UVB hanno un ruolo nella fase iniziale della progressione del tumore.

Si possono anche manifestare i classici effetti dannosi dovuti all'esposizione acuta come, ad esempio, eritema, cheratiti e congiuntiviti.

Chi pensa di sottoporsi a sedute di solarium prima di andare al mare, convinto così facendo di acquisire una protezione sufficiente per stare a lungo sotto il sole senza scottature, si sbaglia di grosso. La radiazione UVA non produce notevole eritema, ma allo stesso tempo è molto meno efficace della radiazione UVB nello stimolare la produzione di melanina da parte dei melanociti e nell'aumentare il turnover cheratinocitario con conseguente ispessimento barriera dello strato corneo. Conferisce, così, un fattore di protezione dai raggi solari molto modesto.

Gli esperti sconsigliano, quindi, l'impiego delle lampade solari a scopo cosmetico o quanto meno ne suggeriscono un utilizzo prudente e con parsimonia, servendosi solo di apparecchiature a norma, di ultima generazione, dotate di filtri che assorbono gli UVB e previo utilizzo di schermo solare adatto al proprio fototipo. E' caldamente consigliato, inoltre di non sottoporsi mai a più di 3 lampade al mese, intervallate fra loro da almeno 10 giorni.

NORMATIVA VIGENTE SULL'USO DELLE LAMPADE SOLARI. LE NOVITA'.

La normativa vigente sull'uso delle lampade solari è la disposizione Europea CEI EN 60335-2-27 che regola la costruzione di tali apparecchiature ed il loro utilizzo. Nel 2007 tale normativa è stata modificata (IEC 60335-2-27 AMD 2) per la parte riguardante l'emissione massima consentita, intesa come somma dell'UVA+UVB, che un utente riceve durante la seduta. Tale legge è in realtà un "Regolamento" Comunitario e come tale non necessita di essere approvato, ma risulta operativo dal momento della sua pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale Europea.

A partire dal 23 Luglio 2007 infatti:

• Nei paesi dell'Unione Europea non possono più essere immessi in commercio solarium con un'emissione (UVA+UVB) superiore a 0.3 W/m ²/nm.
• Ai paesi membri è richiesto di predisporre un sistema di verifica dell'emissione delle apparecchiature abbronzanti in esercizio presso le attività commerciali.
• Ogni paese ha il potere di emanare una Legge per recepire la Normativa Europea e stabilire fra l'altro:

• Il periodo entro il quale tutti i proprietari di apparecchiature abbronzanti dovranno adeguare, tramite opportuni filtri o nuovi tubi, i propri solarium ai limiti citati
• Le modalità e gli strumenti con i quali saranno effettuati controlli sulle apparecchiature già presenti sul mercato prima della modifica alla normativa.

EFFETTI DANNOSI DELLE RADIAZIONI SOLARI. EVIDENZE IN LETTERATURA

Melanoma ed esposizione solare: revisione complessiva degli studi pubblicati.

J. Mark Elwood and Janet Jopson

Int. J. Cancer:73, 198-203 (1997)

Per valutare l'associazione tra l'incidenza di melanoma cutaneo, l'esposizione solare intermittente, professionale e generale, e la storia di scottature solari nelle diverse età, si è effettuata una revisione complessiva usando i risultati degli studi caso-controllo pubblicati che hanno preso in considerazione per l'appunto l'associazione tra melanoma, fotoesposizione e scottatura solare. 29 studi riguardanti la fotoepsosizione e 21 le scottature solari, sono stati presi a riferimento. Nel complesso si è evidenziata una significativa associazione positiva (OR= 1.71) nelle esposizioni intermittenti, un rischio significativamente ridotto nella massiva esposizione occupazionale (OR= 0.86) ed un piccolo e poco significativo incremento del rischio nell'esposizione complessiva (OR= 1.18). Si ha un significativo aumento del rischio in caso di scottature a tutte le età o nella vita adulta (OR= 1.91) e rischio similarmente elevato in caso di scottature in adolescenza (OR= 1.73) ed infanzia (OR= 1.95). Tutte queste stime mostravano una certa eterogeneità eccetto che a riguardo delle scottature subite a tutte le età o in età adulta. Questi risultati mostrano la specifica correlazione esistente tra maggior rischio di insorgenza di melanoma ed esposizione solare intermittente, in contrasto con un minor rischio di insorgenza tumorale in soggetti esposti ad alti livelli di radiazioni solari per ragioni occupazionali. Anche l'associazione tra esposizione intermittente e scottatura solare è piuttosto evidente; i risultati non suggeriscono alcuna forte relazione con l'età in cui essa è avvenuta. Queste associazioni sono simili a quelle evidenziate per il carcinoma basocellulare, ma differenti da quelle riportate per il carcinoma squamocellulare. Il meccanismo tramite cui l'esposizione intermittente aumenta il rischio tumorale, mentre altri tipi di fotoesposizione no, deve ancora essere chiarito."

Interventi di prevenzione del cancro della pelle tramite la riduzione dell'esposizione ai raggi ultravioletti: revisione della letteratura

Saraiya M, Glanz K, Briss PA, Nichols P, White C, Das D, Smith SJ, Tannor B, Hutchinson AB, Wilson KM, Gandhi N, Lee NC, Rimer B, Coates RC, Kerner JF, Hiatt RA, Buffler P, Rochester P

Am J Prev Med. 2004 Dec;27(5):422-66

"La relazione tra cancro della pelle e radiazioni UV è ben stabilita. Comportamenti come la ricerca dell'ombra, evitare l'esposizione durante le ore di picco d'irradiazione, indossare abiti coprenti, o combinazioni di questi atteggiamenti possono proteggere. L'uso delle sole creme protettive non è considerata una protezione adeguata contro i raggi UV. L'articolo riporta i risultati in letteratura oggi raccolti riguardo l'efficacia, l'applicabilità, altri danni o benefici, valutazioni di ordin economico e barriere da usare per prevenire selettivamente il cancro della pelle attraverso una ridotta esposizione agli UV. La Task Forse del Community Preventive Services ha visto che informazione e politiche di approccio volte ad aumentare atteggiamenti di protezione dal sole sono efficaci quando messe in atto nelle scuole elementeri ed in ambiti ricreativi o turistici, ma non ha trovato sufficienti prove che ne determinino l'efficacia quando impiegate in altri contesti, come in asili, scuole superiori , università e luoghi di lavoro. Hanno inoltre trovato insufficienti dati per determinare l'efficacia di interventi di salute pubblica, attuati attraverso i media, rivolti ai genitori o a coloro che si occupano dei bambini e più in generale di interventi multidisciplinari. L'articolo porta inoltre alcuni spunti per future ricerche."

Analisi in merito all'esposizione cronica ai raggi ultravioletti nel corso della vita e benefici di una protezione solare giornaliera.

Nole G, Johnson AW

Dermatol Ther. 2004;17 Suppl 1:57-62

L'esposizio cronica ai raggi UV aumenta il rischio di insorgenza di tumori cutanei, in particolare del carcinoma squamocellulare e basocellulare. Quindi, la necessità di proteggersi dal sole è largamente sostenuta, ma i consumatori generalmente associano questa protezione solo alle situazioni di occasionale estrema esposizione solare e tendono ad ignorare i rischi che derivano da un'esposizione cronica agli UV. Infatti, un modello di fotoesposizione predice che durante la vita, una persona riceve circa 10000 MED (minimal erythema doses) dovute all'esposizione cutanea giornaliera accidentale. I danni cumulativi da fotoesposizione negli anni sottolineano quindi l'impostanza di una protezione base contro gli UV, in cui anche creme con basso fattore di protezione (SPF 4-10) hanno mostrato di arrecare beneficio. Lo studio dimostra che una protezione cutanea giornaliera riduce la fotoesposizione del 50% e oltre."

Patologie cutanee dovute al sole

Prawer SE

Postgrad Med.1991 Jun;89(8):51-4, 59-61, 64-6

"Il severo fotoinvecchiamento della pelle, che può essere causato sia dall'esposizione solare naturale che artificiale agli UV, produce alla fine lo sviluppo di cheratosi attiniche e cancro. I tumori sono comuni alla testa, al collo, alle braccia e alle mani. Per il suo potere metastatizzante il carcinoma squamocellulare richiede in genere un'escissione chirurgica e l'esame istologico. Nonostante il carcinoma basocellulare dia raramente metastasi, lesioni trascurate insorte attorno agli occhi, al naso, e alle orecchie possono invadere le ossa, i nervi e la cartilagine e causare la morte del paziente.E' consigliato evitare il sole, usare regolarmente protezioni fisiche e creme solari."

Esposizione solare e mortalità da melanoma

Berwick M., Armstrong B.K., Ben Porat L., Fine J., Kricker A., Eberle C., Barnhill R.

Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No.3, Febr. 2, 2005

"L'incidenza di melanoma e la sopravvivenza sono positivamente associati, sia geograficamente che temporalmente. L'elastosi solare, un indicatore istologico di danno cutaneo fotoindotto, è stata inoltre positivamente associata alla sopravvivenza da melanoma. Nonostante queste osservazioni sembrerebbero suggerire la possibilità che la fotoesposizione aumenti la sopravvivenza da melanoma, ciò può essere spiegato attraverso l'associazione tra incidenza e diagnosi precoce di melanoma. E' stata quindi valutata l'associazione tra dati derivanti dallo screening cutaneo e mortalità da melanoma. 528 pazienti con melanoma sono stati seguiti per 5 anni. Scottature, esposizione solare intermittente, consapevolezza dovuta a precedente reazione cutanea ed elastosi solare sono correlate statisticamente in modo inversamente proporzionale con la morte da melanoma. Lo spessore del melanoma, le mitosi, l'ulcerazione e la sede anatomica su testa o collo sono statisticamente positivamente associate alla mortalità per melanoma. Una cronica esposizione solare sembra così associata ad una maggior sopravvivenza in caso di melanoma, rispetto ad una esposizione intermittente".

UVB ambientale e rischio di melanoma negli Stati Uniti: un'analisi caso-controllo

C.S. Lea, J.A. Scotto,P.A. Bluffer, J.Fine, R.L. Barnhill and M. Berwick

Ann Epidemiol 2007;17:447-453

"L'esposizione ambientale ai raggi UVB è un fattore di rischio ben noto di melanoma cutaneo. L'esposizione intermittente e cumulativa agli UVB è stata per lo più valutata attraverso l'uso di questionari. La dose cumultiva di UVB è stata determinata attraverso un'apposito strumento che valuta la quantità di UV giunti sulla terra, così da poter stabilire la relazione esistente tra UVB e melanoma. Sia i casi che i casi-controllo hanno assorbito il 29%delle radiazioni UV nei primi 15 anni di vita. La maggior esposizione si è evidenziata durante le attività ludiche dell'infanzia e nella vecchiaia con aumentato rischio in questi soggetti di melanoma. Il rischio aumenta notevolmente se all'esposizione cronica da UVB si associa un'esposizione intermittente. Quindi la fotoesposizione cronica e intermittente giocano un ruolo fondamentale nell'eziologia del melanoma. La fotoprotezione va incoraggiata in base ai livelli di esposizione e non solo durante l'infanzia, ma in tutto l'arco della vita."

Fattore biologico amplificante per tumori cutanei non melanocitici indotti da esposizione solare alle alte latitudini

J.Moan, A. Dahlback, T.Henriksen, K.Mangnus

Cancer Research 49, 5207-5212, Sept 15, 1989

"Dati riguardo all'insorgenza di ca. basocellulari e squamocellulari della pelle registrati in 6 regioni della Norvegia dal 1976 al 1985, sono stati usati per valutate l'impatto del fattore ambientale ozono in questi carcinomi indotti dalla luce solare. Una deplezione dell'ozono dell'1% produce un aumento del rischio per ca. basocellulare dell'1.6-2.1% e per ca. spinocellulare dell'1.3-1.7%. Non vi sono differenze tra uomini e donne né tra cute normalmente protetta o fotoesposta. In questo modo si evidenzia la correlazione tra fotoesposizione annuale e carcinogenesi. La luce solare è la prima causa di insorgenza di ca. basocellulare e spinocellulare anche in Norvegia. Il ca. basocellulare è risultato essere 6 volte più frequente del ca. spinocellulare. Il rapporto tra l'incidenza di ca.basocellulare e spinocellulare sembra essere indipendente dalla latitudine. Infine il ca.basocellulare si è dimostrato ugualmente frequente in uomini e donne, mentre il ca. spinocellulare è più frequente negli uomini con rapporto di 2:1."

EFFETTI BENEFICI DELLE RADIAZIONI SOLARI. EVIDENZE IN LETTERATURA

La sopravivenza dal cancro dipende dall'epoca della diagnosi e dall'esposizione solare

Peto, G. Schwartz, P. Baade and H.Møller

Int. J. Cancer: 119,1530-1536 (2006)

"Il sole è essenziale per la produzione di vitamina D nel corpo umano. Evidenze suggeriscono il potenziale ruolo svolto dai metaboliti della vitamina D nel contrastare la la crescita tumorale. In questo studio allargato, coinvolgente oltre un milione di pazienti inglesi con tumore, è stato analizzato il ruolo svolto dall'epoca della diagnosi e dall'esposizione solare in relazione alla sopravvivenza da tumore in casi di cancro alla mamella, al coloretto, al polmone, alla prostata ed in più siti combinati. Sono stati utilizzati dati di popolazione presi dal Thames Cancer Registry per analizzare la sopravvivenza dal cancro a 0-1 e 0-5 anni dalla diagnosi. L'analisi è stata attuata utilizzando il Cox proportional regression analysis aggiustando, dove necessario, per età e momento della diagnosi e includendo l'epoca della diagnosi ed eventuale esposizione solare nei mesi precedenti come fattori nell'analisi. Si è evidenziata una sostanziale correlazione stagionale nella sopravvivenza dal cancro, con prognosi migliore per diagnosi avvenuta in periodo estivo ed autunnale rispetto a quello invernale, specialmente in donne con cancro della mammella e in donne ed uomini con cancro al polmone (hazard ratio 0.86, 0.95, e 0.95 rispettivamente). L'esposizione solare cumulativa nei mesi precedenti la diagnosi si è dimostrata un utile elemento predittivo della conseguente sopravvivenza, nonostante la stagione della diagnosi si sia dimostrata dal punto di vista progostico molto più significativa dell'esposizione solare cumulativa. La stagionalità nella sopravvivenza da cancro si è dimostrata molto più predittiva nelle donne rispetto agli uomini. Quanto detto, quindi, si aggiunge alla sempre crescente evidenza del ruolo importante svolto dalla vitamina D nella sopravvivenza dei soggetti con cancro."

E' corretto l'attuale messaggio in termini di salute pubblica concernente l'esposizione ai raggi UV?

Lucas RM, Repacholi MH, McMichael AJ

Bull World Health Organ. 2006 june;84(6):485-91

"Gli odierni messaggi per una sicura esposizione solare sottolineano l'importanza della protezione solare nell'evitare le conseguenze da eccessiva esposizione ai raggi ultravioletti (UVR), come il cancro della pelle, la cataratta e altre patologie oculari e le infezioni virali causate dall'immnosoppressione indotta dagli UV. Ad ogni modo, un'adeguata esposizione agli UV ha un ruolo importante per la salute dell'uomo, primariamente attraverso la produzione di vitamina D UV-indotta, ormone essenziale per il trofismo delle ossa. Una carenza da vitamina D può associarsi ad aumentato rischio di insorgenza di alcuni tumori, malattie autoimmuni e patologie neurologiche, come la schizofrenia. In questo articolo si rivedono le più recenti acquisizioni nella pratica di esposizione solare e messaggi di fotoesposizione sicura, considerando non solo i benefici, ma anche gli effetti deleteri che questi messaggi hanno prodotto. La produzione di vitamina D UV-indotta può essere inibita da una eccessiva pigmentazione cutanea, da una vita in luoghi chiusi, dall'età avanzata, dalla tendenza ad evitare la fotoesposizione e dall'abbigliamento eccessivo che limita l'esposizione solare, con conseguenze deleterie per la salute. Alcuni dati recenti evidenziano che questi messaggi riguardanti una corretta esposizione solare stanno portando ad una diminuizione dell'insorgeza di cancro della cute nei giovani. Raggiunto questo obbiettivo, sarebbe ora appropriato aggiustare il tiro tenendo conto delle differenze esistenti tra i vari gruppi di individui e la loro suscettibilità ai danni e ai benefici da esposizione solare."

Considerando i potenziali benefici così come gli effetti avversi dell'esposizione solare: tutti i potenziali benefici possono essere espletati attraverso l'integrazione orale di vitamina D?

Lucas RM, Ponsonby AL

Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):140-9

"L'esposizione ai raggi ultravioletti (UVR) si associa sia ad effetti negativi che positivi per la salute. Mentre molti degli effetti negativi dovuti all'eccessiva esposizione solare sono ben conosciuti, gli effetti negativi dovuti ad una scarsa esposizione solare non sono ancora ben definiti, ma possono includere un aumentato rischio di insorgenza di alcune forme tumorali, di malattie autoimmuni, così come patologie a carico delle ossa quali rachitismo, osteomalacia e osteoporosi. Sebbene alcuni dei postulati effetti benefici dei raggi UV possano esplicarsi attraverso il mantenimento di un adeguato livello di vitamiva D, non è chiaro se questo possa bastare a spiegarne tutti gli effetti. Si rivedono brevemente i dati epidemiologici considerando vitamina D, esposizione ai raggi UV e patologie autoimmuni. Si prendono in considerazione anche vie alternative, per mezzo delle quali i raggi UV possono alrerare il rischio di sviluppo di alcune forme di cancro e malattie autoimmuni, indipendenti dagli effetti della sintesi di vitamina D. Il riconoscimento degli effetti benefici della fotoesposizione hanno condotto a riconsiderare la politica che ne consiglia l'astensione. E' importante comprendere che tutti i benefici effetti dell'esposizione agli UV possono verificarsi non solo atrraverso la sintesi di vit. D UV-indotta. Quindi la corrente politica di astensione dalla fotoesposizione integrata dall'assunzione per os di vit.D può non essere sufficiente ad evitare i rischi dovuti ad una scarsa esposizione ai raggi UV."

Rischi e benefici della fotoesposizione: implicazioni in politica di salute pubblica basate sull'esperienza Australiana.

Sinclair C.

Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):137-8

"Negli ultimi anni è progressivamente aumentata l'esperienza riguardo al ruolo positivo della vit.D sulla salute dell'uomo in genere. Questo sicuramente avrà un impatto sui consigli di pubblica salute in merito alla prevenzione dei tumori cutanei. Questo articolo esplora, attraverso una prospettiva di salute pubblica basata sull'esperienza Australiana, in che modo i messaggi di prevenzione del cancro della pelle debbano essere trattati alla luce delle nuove informazioni riguardo alla vit.D, in particolare, quando consigliare la protezione dalla fotoesposizione e come il messaggio riguardo alla vit.D può essere complementare al messaggio di fotoprotezione."

Impatto dell'esposizione agli UVA sui parametri psicologici e sulla serotonina e melatonina circolante.

Gambichler T, Bader A, Vojvodic M, Bechara FG, Sauermann K, Altmeyer P, Hoffmann K

BMCDermatol. 2002 Apr 12;2:6

"Le persone tendono a sentirsi meglio quando si espongono agli UV.Questo studio è stato effettuato per verificare l'impatto dell'esposizione agli UVA sui parametri psicologici e neuroendocrini. METODI: 53 volontari sono stati divisi in due gruppi: 42 individui sottoposti alle radiazioni UVA ed 11 no. I volontari esposti agli UVA hanno fatto sei sedute in tre settimane. Tutti i volontari hanno completato un questionario all'inizio (T1) e alla fine dello studio (T3). Per determinare i livelli di serotonina e malatonina circolante a tutti i volontari è stato fatto un prelievo di sangue all'inizio (T1), dopo la prima esposizione agli UVA (T2), e alla fine dello studio (T3). RISULTATI: I volontari esposti agli UVA stavano significativamente meglio, meno nervosi, più forti, e più soddisfatti del loro aspetto al T3. Al contrario i controlli non hanno mostrato alcun miglioramento nei loro parametri psicologici. I livelli di serotonina nel siero da T1 a T3 erano significativamente elevati e la melatonina sierica era significativamente aumentata a T2 nei volontari esposti agli UVA. CONCLUSIONI: E' ancora oscuro, se il miglioramento psicologico in questi soggetti sia dovuto all'esposizione UV o ad altre componenti del trattamento. Il cambiamento nei livelli circolanti di mediatori neuroendocrini trovato nei soggetti esposti agli UVA a T2 sembra essere dovuto agli effetti UVA indotti tramite un pathway cutaneo. I benefici psicologici osservati nel nostro studio non possono, però, essere attribuiti con certezza ai livelli di serotonina e melatonina circolanti."

Ruolo della vitamina D nella prevenzione del cancro

C.F.Garland, F.C.Garland,E.D.Gorham, M.Lipkin, H.Newmark, S.B.Mohr and M.F.Holick

American Journal of Public Health. Febr.2006, Vol 96, No.2

"La quantità di vitamina D differisce in base a latitudine e razza, i soggetti residenti nel nord degli Stati Uniti e con pelle scura ne hanno un maggior rischio di carenza. Uno studio di Pub Med ha associato 63 studi fatti a carico dei livelli di vitamina D in pazienti con cancro di cui 30 al colon, 13 alla mammella, 26 alla prostata e 7 all'ovaio e altri in cui si stabiliva una relazione tra geni del recettore della vit.D e rischio di tumore.

La maggioranza degli studi evidenzia una protettiva associazione tra livelli di vit D sufficienti e basso rischio di cancro. L'evidenza suggerisce quindi che aumentare i livelli di vit.D, per esempio tramite integrazione di vit D, potrebbe ridurre l'incidenza del cancro e della mortalità con un basso costo, con effetti collaterali minimi o del tutto assenti."

Epidemiologia della vitamina D e dell'icidenza e mortalità del cancro: una revisione (Stati Uniti)

Giovannucci E

Cancer Causes and Control 16: 83-95, 2005

"Studi in vitro e su animali indicano che la vitaminaD può avere benefici anti-cancro, anti progressione e metastasi contro un ampio spettro di tumori. A supporto dell'effetto anti-cancro della vit. D è l'abilità che molte cellule hanno di convertire 25(OH)D, la primaria forma circolante di vit.D, in 1,25(OH)₂D, la forma più attiva di questa vitamina. Nessuno studio epidemiologico ha direttamente misurato i livelli di vit.D o di intake sul rischio totale di indidenza e mortalità del cancro. Comunque, maggiori livelli di mortalità da cancro in regioni con minore esposizione agli UV-B, e tra Afro-Americani e persone sovrappeso o francamente obese, ciascuna condizione associata a bassi livelli circolanti di vit. D, sono compatibili con un sostanziale effetto positivo della vit.D sulla mortalità da cancro. Inoltre, bassi livelli di sopravvivenza da cancro in individui la cui diagnosi è avvenuta nei mesi in cui i livelli di vit.D sono più bassi, suggeriscono i benefici che la vit.D può arrecare nel contrastare gli ultimi stadi della carcinogenesi. Le uniche sedi di tumore che sono state analizzate direttamente in relazione ai livelli di vit.D sono il colonretto, la prostata e la mammella. Per il cancro della mammella alcuni dati suggeriscono un ruolo benefico della vit.D, ma sono ancora lontani dal condurre ad una reale conclusione in merito. E' sostanziale l'evidenza che maggiori livelli di 25(OH)D dovuti ad aumentata fotoesposizione o supplemento dietetico, siano in grado di inibire la carcinogenesi colonrettale. L'evidenza biologica di un ruolo importante anti-cancro svolto dal 25(OH)D nel cancro della prostata è molto forte, ma i dati epidemiologici non sono sufficienti. Nonostante non siano molto consistenti, alcuni studi suggeriscono che alti livelli circolanti di 1,25(OH) ₂D possano essere più importanti del 25(OH)D nel proteggere contro forme aggressive e poco differenziate di tumori prostatici. Una possibile spiegazione di questi risultati divergenti è data dal fatto che, diversamente che nei tumori colonrettali, i tumori prostatici perdono la capacità di idrossilare il 25(OH)D a 1,25(OH) ₂D con permanenza nel sangue circolante della più importante sorgente di 1,25(OH)₂D. La soppressione dei livelli di 1,25(OH)₂D circolanti in seguito all'introduzione di calcio con la dieta può spiegare perché alti livelli di calcio e latte sembrano aumentare il rischio di cancro prostatico in stadio avanzato. Appurato il potenziale effetto benefico svolto dalla vit.D, ulteriori studi sono ora una priorità."

E' necessaria una nuova politica di esposizione solare?

Diffey B

Br J of Dermatol 2006, 154, pp1046-1051

"E' una condizione sine qua non che il sole sia responsabile dello sviluppo e della presenza della vita sulla terra. I raggi infrarossi ci riscaldano e possiamo vedere poiché i nostri occhi rispondono allo spettro visibile della luce solare. Ancora , la luce è necessaria per la fotosintesi, processo attraverso il quale le piante ricavano il nutrimento e l'energia. I dermatologi , comunque non hanno alcun dubbio che la componente UV, approssimativamente il 5% della radiazione solare, sia largamente responsabile degli effetti deleteri sulla pelle associati alla fotoesposizione. Gli effetti includono scottature, modifiche immunitarie, precipitazione o esacerbazione di patologie fotosensibili, accelerazione dei processi di invecchiamento cutaneo da esposizione cronica e tumori della pelle.Per evitare questi effetti la cute fotoesposta si abbronza e diventa ipercheratosica.

Da tempo si conosce il ruolo protettivo dehli UV per quanto riguarda la sintesi di vit.D i il mantenimento del trofismo osseo. Attualmente si è visto che bassi livelli di vit.D posson essere correlati anche a maggior insorgenza di alcune forme tumorali e patologia autoimmuni. E' importante quindi trovare un equilibrio tra rischi e benefici della fotoesposizione. Appurate queste evidenze si suggerisce una nuova politica di esposizione solare che oltre ai rischi ne consideri anche i notevoli benefici in termini di salute pubblica."

Una nuova politica è necessaria in merito a fotoesposizione e vitamina D

Gillie O

" Si pensa che le isole britanniche abbiano un clima temperato, con inverni non troppo rigidi e con poca neve ed estati quasi mai torride. Sotto un punto di vista però il clima britannico è caratteristico: si ha sempre pochissimo sole. Le isole sono localizzate molto a nord, così per 6 mesi l'anno il sole non è abbastanza forte da assicurare la sintesi della vit.D a livello della cute fotoesposta. In estate il cielo è spesso nuvoloso e anche quando splende il sole la temperatura è talmente bassa da non consentire una rimozione confortevole degli abiti. Questa mancanza di luce solare conduce a bassi livelli di vit.D nelle popolazioni britanniche ed irlandesi, ad oggi riconosciuti principale causa di malattia in questi soggetti. Il consiglio poi di non esporsi al sole nelle ore principali della giornata, che sono le migliori per la sintesi di vit.D, ne aumenta il problema. Si sottolineano quindi i rischi per la salute dovuti alla carenza di vit.D. L'optimum in termini di salute è raggiungibile attraverso una oculata fotoesposizione, senza scottature, piuttosto che attraverso una politica di terrorismo che prevede totale astensionismo dal sole, come precedentemente proposta dal governo e dal Cancer Research UK."

Br J of Dermatol 2006, 154, pp1052-1061

IL FOTOINVECCHIAMENTO CUTANEO

Con il trascorrere del tempo le strutture del nostro organismo vanno incontro ad un fenomeno di sensescenza, ma mentre gli organi interni invecchiano secondo un processo biologico programmato, la cute subisce un invecchiamento supplementare dovuto alla cronica esposizione alla radiazione solare.

L'apparato tegumentario costituisce, data la sua localizzazione più esterna ed esposta, l'organo nel quale si manifestano per primi i segni dell'invecchiamento.

Il fotoinvecchiamento (o photoageing) rappresenta pertanto il danno cutaneo provocato dall'effetto cumulativo della radiazione solare o delle lampade solari che si sovrappone al processo di invecchiamento cronoindotto. I raggi ultravioletti (UV) interferiscono con la cute promuovendo eventi biologici che si traducono in una serie di danni, sia acuti (eritema, pigmentazione) sia cronici, i quali cooperano al fotoinvecchiamento. Tali danni instaurano un ampio complesso sintomatologico quale si osserva su cute fotoesposta di soggetti anziani specialmente dopo anni di esposizione alla radiazione solare. Il photoaeging è considerato come un corredo sintomatologico dovuto ad un danno specifico da raggi UV, in parte reversibile mediante opportuni trattamenti. Il termine fotoinvecchiamento risulterebbe allora improprio, in quanto esulerebbe dalla definizione che inquadra l'invecchiamento come un processo irreversibile e inarrestabile.

Manifestazioni cliniche dell'invecchiamento cutaneo dovuto alla luce

La luce solare o quella delle lampade solari induce una serie di modificazioni specifiche e ben caratterizzabili clinicamente. Queste sono relative alle alterazioni che si realizzano a carico di due diverse popolazioni cellulari: i cheratinociti e i melanociti, i quali collaborano nel meccanismo di fotoprotezione a livello della cute.

I cheratinociti, soprattutto quelli che formano lo strato corneo, costituiscono una vera e propria barriera fisica; i melanociti, invece, attraverso la produzione di melanina, un filtro per la riadiazione solare. Gli eventi che vengono promossi in seguito al danno solare possono essere suddivisi in immediati e tardivi.

I primi comprendono eritema e pigmentazione; eventi tardivi sono le alterazioni che si verificano dopo anni di esposizione, il cosiddetto danno solare cronico. Questa sindrome cutanea, detta anche dermatoeliosi, risulta dagli effetti cumulativi della esposizione solare fin dall'infanzia. Essa costituisce, quindi, una risposta polimorfa da parte di varie componenti della cute (soprattutto cellule epidermiche, vasi capillari, tessuto connettivo dermico) all'esposizione solare prolungata. Tuttavia, la gravità del photoaeging dipende dalla durata e dall'intensità dell'esposizione, dal fototipo individuale e dalla latitudine geografica.

Il complesso sintomatologico denunciato dalla cute a lungo fotoesposta ha come principali manifestazioni:

• Alterazioni della pigmentazione (discromie);
• Alterazioni della tessitura (rughe e solchi);
• Alterazioni della consistenza ( cute elastosica e atrofica);
• Alterazioni del circolo cutaneo (teleangectasie);
• Pseudocicatrici;
• Cheratosi attiniche.

Rilievi clinici

Le alterazioni della pigmentazione vengono promosse sia da UVB sia da UVA sia dopo esposizione al sole che dopo esposizione alle lampade solari. Esse insorgono dopo la fase eritematosa e raggiungono la massima intensità nell'arco di alcuni giorni. Sono espressione, in misura ridotta, della fotossidazione della melanina già sintetizzata e, in massima parte, della neoproduzione di pigmento melanico a opera dei melanociti.

Fra le discromie si distinguono:

• Efelidi, macule pigmentate, di piccole dimensioni, color marrone chiaro, che compaiono dopo esposizione solare. Dopo l'esordio, possono regredire d'inverno e ricomparire clinicamente nel periodo estivo. L'iperpigmentazione delle efelidi è il risultato di una iperattività dei melanociti che si presentano però in numero normale. Non è chiaro se l'efelide sia dovuta ad una focale, iperproduzione di melanina o a una aumentata cessione del pigmento ai cheratinociti o a entrambe.
• Lentiggini solari, neoformazioni pigmentate acquisite, isolate o multiple, insorgenti su cute fotoesposta e fotodanneggiata. A differenza delle efelidi, queste hanno paragonabile incidenza in tutti i periodi negli individui di pelle bianca e il colore non si modifica in seguito all'esposizione solare. Istologicamente si riscontra un lieve incremento del numero dei melanociti con aumentata sintesi di melanina.
• Lentigo cheratosi, macula bruna circoscritta di 1-3 cm, marrone, causata da una proliferazione localizzata dei melanociti.
• Atrofia epidermica focale, nella quale si verifica una riduzione nel numero dei cheratinociti e dei melanociti.
• Cheratosi pigmentarie, varianti rare della cheratosi attinica.

L'insieme delle precedenti alterazioni è noto come "dispigmentazione da fotoinvecchiamento".

Le alterazioni della tessitura (rughe e solchi), costituiscono un epifenomeno dell'invecchiamento cutaneo. Queste rappresentano il segno più evidente del passaggio dall'età giovanile a quella adulta. Questa associazione cronologica rende ragione della necessità, resa imperativa da fattori di natura socio-culturale che invocano l'integrità della pelle, di ricercare nuove tecniche in grado di contrastarne la formazione ritardandone il più possibile la comparsa.

L'insorgenza delle rughe è dovuta in gran parte all'invecchiamento cutaneo cronologico e alla degradazione delle fibre elastiche e collagene, indotta dalla luce solare. Nel linguaggio comune il termine ruga viene utilizzato con valenza generica, per indicare ciò che differisce dalla cute distesa dell'adolescenza.

In realtà, è opportuno distinguere:

• La tessitura: un reticolo di linee sulla superficie cutanea che si intersecano tra loro anche sulla cute del neonato, ma che nell'età senile appare più evidente;
• Le linee di espressione o muscolo-mimiche: dovute all'attività della muscolatura mimica cui la cute è adesa;
• Le pieghe da lassità muscolo-cutanea: compaiono quando il derma e il sottocute non sono più in grado di contrastare la forza gravitazionale. Queste sono ben evidenti sul volto di soggetti anziani e si manifestano come una ptosi generale delle strutture molli profonde, in direzione della forza di gravità;
• Le linee di compressione: insorgono in epoca senile, quando le fibre elastiche oramai compromesse non consentono un ritorno elastico alle condizioni iniziali dopo l'appoggio della testa sul cuscino. Nel giovane queste scompaiono velocemente poco dopo il risveglio.

Il sole e la luce delle lampade danneggiano la componente elastica e collagenica della matrice intercellulare dermica, con ispessimento dello strato corneo epidermico. La cute diviene più spessa e anelastica e quindi tende a formare le pieghe, soprattutto in corrispondenza della muscolatura mimica. Il photoaeging è quindi causa di accentuazione delle pieghe di espressione come pure delle rughe di superficie.

Elastosi solare: è la degenerazione del tessuto elastico. Si manifesta clinicamente con il colore giallo e l'irregolarità ad acciottolato della cute. Dapprima la cute sviluppa delle rughe superficiali e perde di elasticità, con il tempo poi diventa piena di protuberanze e attraversata da fratture profonde. Questo il quadro clinico della cutis rhomboidalis nucae. Al microscopio il derma di tutte le superfici cutanee fotoesposte si presenta ispessito e contiene raccolte amorfe di materiale ialino basofilo che si colora con le colorazioni specifiche per le fibre elastiche.

Alterazioni del circolo cutaneo: esse consistono in alterazioni del plesso vascolare superficiale. Nella cute fotodanneggiata sono presenti sia dilatazioni di calibro sia tortuosità dei capillari (teleangectasie), sia aree di ipovascolarizzazione. Queste manifestazioni sono espressione delle alterazioni a carico delle fibre elastiche e del rimaneggiamento delle fibre collagene.

Pseudocicatrici: attribuite ad arresto del flusso ematico a causa della fragilità dell'impalcatura dermica. Sono abbastanza frequenti sugli avambracci, sul dorso delle mani e, nei calvi, sul cuoio capelluto.

Cheratosi attiniche: esse costituiscono l'end-stage di un ampio spettro evolutivo che caratterizza il processo di fotoinvecchiamento cutaneo. Sono l'epressione del danno da radiazione cronica a livello del nucleo dei cheratinociti sede di alterazione dei processi di riparazione del DNA. Tali lesioni ipercheratosiche si sviluppano in prevalenza in soggetti di fototipo chiaro di età adulto-avanzata; possono essere sia isolate sia multiple e costantemente su cute fotoesposta anche interessata da elastosi solare. Clinicamente, si manifestano come lesioni ipercheratosiche, con superficie scabra e squame ipercheratosiche aderenti che possono essere rimosse con difficoltà provocando dolore e sanguinamento. Le lesioni hanno un colore giallo-bruno, rossastro oppure rosato.

La cheratosi attinica rappresenta la più comune lesione preneoplastica cutanea. Per alcuni autori si tratta di un carcinoma in situ ab inizio.

Questa patologia rappresenta la principale condizione predisponente lo sviluppo dei carcinomi a cellule squamose.

Istopatologia

L'epidemide fotoinvecchiata mostra all'esame microscopico ipercheratosi con acantosi da iperplasia dello strato spinoso e displasia cellulare in presenza di atipie citologiche di grado moderato. Nelle fasi puù avanzate, alla acantosi si sostituisce atrofia epidermica con appiattimento del profilo della giunzione dermo-epidermica.

Nel derma si osserva, con colorazioni opportune, la degenerazione delle fibre elastiche che appaiono ispessite, frammentate e aggrovigliate (elastosi solare). Le fibre collagene, al contrario, diminuiscono di volume, con concomitante aumento della sostanza fondamentale anista. I proteoglicani ( dermatansolfato e eparan-solfato), i quali sono diminuiti nell'invecchimanto intrinseco, aumentano nel danno attinico cronico. Inoltre, aumenta anche la deposizione di glicosaminoglicani (acido ialuronico).

I vasi sono dilatati e tortuosi con formazione di teleangectasie.

Nel fotoinvecchiamento è presente infiltrato flogistico, mentre nell'invecchiamento intrinseco una marcata ipocellularità tessutale è la regola.

L'aspetto istopatologico caratteristico della cheratosi attinica è l'atipia citologica, che può essere associata a iperplasia dello strato basale oppure ad atrofia con assottigliamento dell'epidermide. Caratteristiche costanti sono: la displasia di grado variabile degli strati inferiori dell'epidermide e la discheratosi (alterata cheratinizzazione).

In tutte le cheratosi attiniche il derma superficiale presenta un intenso infiltrato infiammatorio composto in prevalenza da linfociti e plasmacellule. Si osservano, inoltre, fibre elastiche ispessite grigio-bluastre (elastosi), risultato di un'anomala elastogenesi da parte dei fibroblasti superficiali, danneggiati dalla radiazione solare. Lo strato corneo è ispessito e, a differenza di quanto avviene normalmente, le cellule mantengono il nucleo (paracheratosi).

Analisi molecolare

Sia nell'invecchiamento intrinseco sia nel fotoinvecchiamento, si realizzerebbero delle alterazioni nell'espressione di geni coinvolti nella crescita, differenziazione, immunomodulazione e risposta alla radiazione ultravioletta. Questo spiegherebbe almeno in parte i fenomeni della cancerogenesi e della fotocancerogenesi umana.

Con l'analisi Northern Blot è stata dimostrata una riduzione, correlata all'età, dei geni che codificano per la sintesi di collagene di tipo I e la collagenasi interstiziale, mentre sono state dimostrate solo modeste variazioni a carico dei livelli dell'inibitore tessutale della metalloproteasi (TIMP).

Inoltre, i geni del collagene di tipo I e la collagenasi-α, sono risultati meno responsivi alla modulazione da parte di citochine proinfiammatorie, quali IL-1 e TNF-α in colture di fibroblasti provenienti da donatori anziani rispetto a quelle dei donatori giovani. Al contrario, la stimolazione dell'espressione genica del collagene di tipo I da parte del TGF-β è indipendente dall'età.

L'SPR2, che rappresenta un gene coinvolto nella differenziazione cellulare indotto dalla radiazione ultravioletta, presenta, invece, un incremento nell'espressione nel true aging, mentre risulta ridotto nel photoageing.

Il c-fos, altro protoncogene che interviene nella stimolazione della divisione e differenziazione cellulare, indotto dalla radiazione ultravioletta, risulta meno inducibile nell'invecchiamento intrinseco e più inducibile nel fotoinvecchiamento. Inoltre, l'espressione di c-fos da parte dei cheratinociti in coltura dopo stimolo con mitogeni o fattori di crescita ha dimostrato che l'induzione dell'RNA messaggero per c-fos è massima per i cheratinociti infantili e diminuisce in quelli dell'adulto. I cheratinociti della cute fotoesposta, rispetto a quelli della cute non fotoesposta nello stesso individuo, non rispondono con le medesime modalità all'aggiunta del fattore di crescita; questo spiegherebbe la difficoltà delle cellule fotodanneggiate a rispondere ai segnali esterni. Con il passare del tempo e con l'aumento dell'esposizione solare i tumori cutanei divengono più frequenti. La somma dei due fattori, ovvero età cronologica e livello di fotoesposizione, sarebbe dunque il primum movens della fotocancerogenesi. I cheratinociti fotodanneggiati, pur essendo proni alla crescita disordinata e alla degenerazione neoplastica, qualora appartenenti a soggetti ancora giovani, sarebbero ancora in grado di riprendere la capacità differenziativa, se sottoposti ad opportuni stimoli molecolari. Tali capacità sarebbero progressivamente perdute in individui di età avanzata nei quali questa possibilità di recupero diventerebbe inefficiente.

GLI SCHERMI SOLARI

Principi generali, classificazione e struttura

Gli effetti lesivi della luce solare sulla cute sono determinati dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette (UVR). Le radiazioni ultraviolette (lunghezza d'onda tra 100 e 400 nm) costituiscono soltanto il 5-10% della radiazione terrestre, della quale la radiazione ultravioletta B (UVB: 280-315 nm) è il 5% e l'UVA (315- 400 nm) il 95%. Sia la radiazione UVB che UVA hanno effetti lesivi simili a livello della cute umana e nonostante che la quantità di radiazione UVB che arriva a livello della terra sia molto bassa, questa è sufficiente per essere la causa degli effetti più lesivi nello spettro delle radiazioni ultraviolette, effetti che si manifestano clinicamente attraverso ustioni solari, fotoinvecchiamento e fotocarcinogenesi. Per consentire una protezione nei confronti delle radiazioni ultraviolette sono stati sviluppati numerosi prodotti sistemici (sommimistrati per via orale) e topici. Finora i farmaci somministrati per via orale sono risultati inefficaci a questo proposito, sebbene l'alfa carotene sia stato utilizzato, con risultati limitati, nella terapie delle porfirie e l'idrossiclorochina per il controllo di alcune fotodermatosi, mentre in generale gli antiossidanti sono risultate molecole completamente inefficaci. I prodotti che hanno dimostrato i migliori risultati continuano ad essere gli schermi solari per uso topico, in creme o lozioni, che contengono agenti chimici organici o inorganici cha assorbono o riflettono la radiazione ultravioletta. Possono essere classificati in:

• Schermi solari chimici (sostanze chimiche organiche che assorbono la radiazione).
• Schermi solari fisici (sostanze chimiche inorganiche con funzione riflettente).
• Schermi solari combinati.

Gli schermi soalri chimici assorbono la radiazione ultravioletta attraverso molecole chiamate cromofori che legano l'UVR e la convertono in una radiazione con una lunghezza d'onda superiore (solitamente la convertono in una radiazione nello spettro dell'infrarosso) con una bassa energia e quindi molto meno lesiva sulle cellule cutanee. Esistono poche sostanze chimiche in grado di assorbire sia l'UVA che l'UVB in maniera efficace e con concentrazioni che consentano l'applicazione a livello cutaneo e che permettano di essere prodotte come preparazioni commerciali, motivo per il quale gli schermi solari attualmente a nostra disposizione sono formulazioni con diversi agenti chimici combinati, per consentire un vasto spettro di protezione. Gli schermi solari chimici organici che assorbono la radiazione ultravioletta sono usualmente molecole con una struttura ad anello aromatico combinate con un gruppo carbonio, con un gruppo aminico, che liberi elettroni o con un gruppo metossilico che si trova nella posizione orto o para dell'anello. I derivati dell'acido para-amino-benzoico (PABA), i cinnamati, i salicilati, il camphor, gli antralinati, i benzofenoni e i dibenzilmetani sono i sette gruppi principali di schermi chimici attualmente disponibili in commercio. Questi agenti hanno una densità ottica o coefficiente d'estinzione molare ad un massimo di assorbimento di una determinata lunghezza d'onda, chiamato assorbimento massimo, che consente la maggiore protezione possibile alla minima concentrazione applicata. Il fattore di protezione solare (SPF) è la forma di misurazione più accettata e diffusa a livello mondiale per valutare l'efficacia degli schermi solari ed è il rapporto fra la dose di UVR necessaria per provocare il minimo eritema clinico su una cute protetta con uno schermo solare X, e la dose necessaria per causare lo stesso effetto sulla cute non protetta. La sostantività (conosciuta come proprietà di resistere all'acqua: "water resistant") è l'abilità di uno schermo solare di rimanere stabile quando le condizioni ambientali ne favoriscono la rimozione, come per esempio l'immersione della cute in acqua (attività sportiva in piscine) o la sudorazione, ed è determinata attraverso la misurazione dell'SPF subito dopo due immersioni di 20 minuti in acqua (acqua in movimento) con lo schermo solare applicato.

I nomi degli ingredienti degli schermi solari tendono a confondere grazie alle diverse nomenclature utilizzate e per questo è stato deciso d'utilizzare un unico numero da parte del CAS (Chemical Abstract Services).

Schermi solari chimici

Il PABA possiede il gruppo carbossilico e un gruppo aminico in posizione para dell'anello benzenico. Dispone di una lunghezza d'onda di massimo assorbimento a 296 nm e un coefficiente di estinzione molare di 13600, essendo un buono schermo solare nei confronti degli UVB. Nonostante ciò, ha lo svantaggio di essere rapidamente ossidato, effetto che determina la pigmentazione dell'abbigliamento in contatto con la sostanza; inoltre, occasionalmente si può cristallizzare e ha un modesto potere sensibilizzante. I derivati del PABA, come l'etil, il butil, l'amil e l'octil esteri di N,N-dimetil-PABA ha superato in gran misura gli svantaggi del PABA, essendo una molecola con il doppio coefficiente d'estinzione molare e quindi è uno schermo solare efficiente e molto utilizzato per gli UVB.

I salicilati sono sostanze orto-aromatiche con un picco di lunghezza d'onda di massimo assorbimento intorno ai 300 nm, nello spettro degli UVB. I salicilati sono non-solubili in acqua, stabili e facilmente incorporabili in preparazioni cosmeticamente gradevoli e ottimi solubilizzanti di altri composti non idrosolubili come per esempio, i benzofenoni. Godono anche di un eccellente profilo di sicurezza, anche se in realtà sono sostanze che assorbono debolmente i raggi UVB. Le molecole più frequentemente utilizzate del gruppo sono gli octil-salicilati, conosciuti anche come 2-etilenossil salicilati.

I cinnamati sono sostanze che assorbono i raggi UVB con una lunghezza d'onda di massimo assorbimento intorno ai 310 nm; il 2-etilenossil p-metossicinnamato o l'octil p-metossicinnamato è la molecola più frequentemente utilizzata di questo gruppo, mentre l'octocrilene è l'ultima molecola introdotta in commercio.

Gli antralinati, così come i salicilati, sono molecole stabili e con un buon profilo di sicurezza; il metilantralinato è un orto-aminobenzone con una lunghezza d'onda di massimo assorbimento intorno ai 336 nm.

I benzofenoni sono chetoni aromatici derivati dal benzoilmetano, capaci d'assorbire nello spettro di radiazione UVA, e alcune di queste sostanze presentano una lunghezza d'onda di massimo assorbimento variabile secondo il tipo di solvente scelto, per esempio il diossibenzone ha un picco intorno ai 326 nm in solventi polari e ai 352 nm in solventi non polari. Queste molecole sono difficilmente solubilizzate in formulazioni cosmetiche e possono essere sensibilizzanti.

I dibenzometani sono dichetoni sostituiti; le molecole più rappresentative di questo gruppo sono l'isopropil dibenzolimetano (Eusolex 8020) e i butil-dibenzoilmetani (Avobenzone, Parsol 1789) che assorbono lo spettro di radiazione UVA, ma non sono completamente fotostabili. L'avobenzone ha una lunghezza d'onda di massimo assorbimento intorno ai 355 nm e un coefficiente d'estinzione molto alto, superiore ai 30000.

I derivati del camphor (molecole bicicliche), come il 3-benzilidene-camphor e il benzilidene-camphor acido sulfonico, sono buoni assorbenti di radiazioni UVB. Questo gruppo di molecole non è attualmente approvato dal FDA (Federal Drug Administration, USA) per l'utilizzo negli Stati Uniti d'America. Tuttavia il tereftalidene dicamphor acido sulfonico (Meroxyl SX), un nuovo derivato con una lunghezza d'onda di massimo assorbimento intorno ai 345 nm, è un eccellente prodotto, fotostabile con buona capacità d'assorbimento per la radiazione UVA.

Schermi solari fisici

Il biossido di titanio e l'ossido di zinco sono due sostanze chimiche inerti, d'origine minerale che hanno numerosi vantaggi dal momento che sono agenti fotostabili, non causano fotoallergie, né fototossicità e conferiscono protezione contro la radiazione UVB, UVA e in una misura notevole contro la radiazione visibile. In passato queste preparazioni avevano una struttura fisica spessa, lasciavano una superficie cutanea opaca, non cosmeticamente accettabile dai pazienti. Attualmente disponiamo di numerose preparazioni micronizzate che contengono particelle di meno di 100 nm di diametro che consentono di garantire trasparenza e un risultato cosmeticamente accettabile. Queste molecole fisiche sono usualmente combinate con schermi chimici per consentire di aumentare il fattore di protezione SPF.

Indicazioni e altre modalità di impiego

L'esposizione alla radiazione ultravioletta A o B determina alterazioni infiammatorie croniche a livello cutaneo per fenomeni di vasodilatazione, eritema, infiltrazione cellulare flogistica, liberazione di mediatori proinfiammatori come prostaglandine (PGD2, PGE2) e interleuchine (IL-1, IL-6), in associazione con la comparsa di fenomeni apoptotici a livello cheratinocitario. Tutti questi effetti sono pronunciati durante un'ustione solare. La lesione del DNA mediata dalla radiazione ultravioletta può essere dimostrata precocemente (30 minuti dopo l'esposizione alla radiazione solare), mentre le alterazioni infiammatorie sopraelencate sono successive. Sia l'epidermide che il derma sono coinvolti dagli effetti della radiazione ultravioletta, l'epidermide soprattutto dai raggi UVB e il derma dai raggi UVA; probabilmente è a livello dermico che le radiazioni UV giocano un ruolo importante nei meccanismi di fotoinvecchiamento, contribuendo al deterioramento graduale delle strutture e del funzionamento cutaneo, a causa dell'accumulo di alterazioni non riparate, determinate dalla fotoesposizione cronica e ricorrente. Le manifestazioni cliniche del fotoinvecchiamento includono la comparsa di rughe, efelidi, lentiggini, teleangectasie, comedoni, iper e ipopigmentazioni reticolata, perdita della brillantezza e discolorazione giallastra della cute. La radiazione ultravioletta è anche un fattore importante nella carcinogenesi cutanea avendo un ruolo fondamentale nello sviluppo di alcune neoplasie come il carcinoma squamocellulare, il carcinoma basocellulare e altri. Esiste anche una forte evidenza del coinvolgimento eziologico della radiazione ultravioletta nello sviluppo del melanoma cutaneo, anche se non è stato ancora dimostrato definitivamente. La capacità del singolo individuo di abbronzarsi e ustionarsi dopo l'esposizione solare in associazione con fattori ambientali e di condotta, influisce sullo sviluppo di queste neoplasie soprattutto nei soggetti con fototipo chiaro (fototipo di Fitzpatrick I e II). Gli schermi solari sono fortemente consigliati come agenti protettivi contro le ustioni solari, fotoinvecchiamento e carcinomi cutanei. Nonostante che alcuni studi clinici avessero dimostrato che l'impiego di schermi solari aumentava lievemente il rischio di sviluppare melanoma cutaneo in soggetti che utilizzavano costantemente protezioni solari (schermi sia fisici che chimici), successivamente è stato dimostrato che il rischio aumentava per l'utilizzo inappropriato delle creme schermanti e per l'esposizione solare cronica e prolungata che questi soggetti effettuavano, pensando di essere adeguatamente protetti.

Gli schermi solari sono consigliati a pazienti affetti da fotodermatosi idiopatiche, immunologicamente mediate, eruzione polimorfa alla luce, prurigo attinica, idroa vacciniforme, orticaria solare e dermatite cronica attinica.

L'eruzione polimorfa alla luce è la fotodermatosi idiopatica più frequentemente diagnosticata. Usualmente coinvolge soggetti giovani, e clinicamente si caratterizza per la comparsa, dopo poche ore dall'esposizione solare, di un'eruzione eritemato-papulosa, pruriginosa nelle aree fotoesposte che si risolve spontaneamente dopo pochi giorni. Può essere determinata da radiazioni UVB, UVA o entrambe. Gli schermi solari sono altamente consigliati, in quanto possono risolvere il quadro clinico nei pazienti con una condizione di modesta severità. La prurigo attinica è una condizione a decorso più cronico (rispetto all'eruzione polimorfa alla luce), colpisce tipicamente giovani donne o bambine e si caratterizza clinicamente per la presenza di un'eruzione papulo-nodulare escoriata, intensamente pruriginosa, localizzata nelle zone fotoesposte con tendenza al coinvolgimento anche di aree fotoesposte. Ugualmente all'eruzione polimorfa alla luce, può essere indotta da radiazioni UVA o UVB. L'utilizzo di schermi solari può essere utile per i casi più modesti. L'idroa vacciniforme è una rara malattia bollosa cutanea che caratteristicamente lascia un esito cicatriziale e che somiglia inizialmente all'eruzione polimorfa alla luce e che può rispondere bene alla terapia con schermi solari se si presenta con una severità modesta. E' causata usualmente dall'esposizione a radiazioni UVA a banda corta e UVB. L'orticaria solare è una fotodermatosi pomfoide poco frequente indotta dall'esposizione solare e che risponde solo parzialmente all'utilizzo degli schermi solari soprattutto per i casi di severità modesta e secondari alla radiazione UVB. La dermatite cronica attinica è una condizione eczematosa relativamente persistente, frequente nella popolazione anziana di sesso maschile, localizzata usualmente a livello del volto, collo, regione toracica superiore e dorso delle mani con risparmio caratteristico delle palpebre, della regione sottomentoniera, retroauricolare e di altre aree fotoprotette. Molti pazienti affetti da dermatite cronica attinica reagiscono in forma anomala sia alla radiazione UVA che UVB, e in questi casi sono indicati gli schermi solari ad ampio spettro, anche se in realtà hanno un moderato effetto positivo.

Rimane di vitale importanza per i pazienti affetti da malattie genetiche severe che coinvolgono i sistemi di riparazione del DNA, come lo xeroderma pigmentoso, utilizzare continuamente schermi solari e diverse misure per evitare l'esposizione solare, visto che la radiazione ultravioletta acuta e cronica danneggia le cellule cutanee inducendo effetti molto più pronunciati rispetto a quelli osservati nei soggetti normali.

Le porfirie sono condizioni associate a difetti dei meccanismi biochimici che controllano la sintesi dell'eme, con eccessiva produzione di porfirine e dei loro precursori; queste molecole hanno la proprietà di assorbire la radiazione a lunghezza d'onda intorno ai 400 nm, rilasciando energia, fenomeno che comporta la produzione di radicali liberi lesivi per diversi componenti cellulari. I pazienti affetti da queste condizioni metaboliche necessitano di protezione solare, in particolare protezione contro lo spettro d'onda corta della luce visibile, effetto che non è completamente raggiunto con l'applicazione degli schermi solari attulamente a nostra disposizione; le molecole chimiche inorganiche come il biossido di titanio possono in qualche maniera aiutare a proteggere questi pazienti ( anche se in realtà la protezione è scarsa). L'alfa-carotene ad un dosaggio di 120-180 mg al giorno per via orale può concedere un ulteriore beneficio in pazienti affetti da porfiria eritropoietica, probabilmente per l'azione contro i radicali liberi, anche se, nella pratica clinica l'effetto finale per il paziente è comunque scarso.

Altre patologie cutanee possono essere peggiorate dopo l'esposizione solare come l'eczema da contatto, la dermatite atopica e la dermatite seborroica, malattie che non sono primariamente indotte dalla radiazione ultravioletta, ma che comunque beneficiano dell'impiego di schermi solari, condotta terapeutica che può essere ancora più utile per malattie fotocondizionate come il lupus eritematoso sistemico.

Effetti collaterali e reazioni crociate

Gli schermi solari possono dare luogo a reazioni locali dopo l'applicazione come per esempio, sensazione di bruciore o prurito, fenomeni irritativi più frequenti dopo l'utilizzo di benzofenoni ed esteri del PABA. Le formulazioni che contengono schermi fisici possono inoltre causare reazioni locali, tipo miliaria, secondarie all'effetto occlusivo. Come per tante altre preparazioni topiche, gli schermi solari possono indurre dermatiti allergiche da contatto, da conservanti, da profumi, veicoli e ingredienti non-attivi della preparazione, anche se gli agenti schermanti chimici di per sé possono dare luogo a reazioni allergiche; la sensibilizzazione è superiore per i pazienti affetti da alcune fotodermatosi, in particolare la dermatite cronica attinica e l'eruzione polimorfa alla luce. Nel passato l'impiego di alcuni prodotti come il PABA ha determinato un importante incidenza di reazioni allergiche, che recentemente sono notevolmente ridotte grazie alla disponibilità di nuove molecole non-sensibilizzanti e alle campagne d'abbandono di questo prodotto. Anche il gliceril PABA fu riportato come causa di dermatite allergica da contatto, anche se in realtà era determinata da impurezze presenti nella preparazione e non alla molecola di per sé, essendo concomitante la presenza di benzocaina (acido etilaminobenzoico) o altri agenti non identificati. La procaina, benzocaina, p-fenilendiamina e i sulfonamidici possono presentare reazioni crociate con il PABA e con gli esteri del PABA. Negli ultimi anni, il gruppo dei benzofenoni (oxubenzone, mexenone) ha sostituito il gruppo PABA, come responsabile di reazioni allergiche da contatto, soprattutto per i prodotti cosmetici, disponibili non soltanto nelle farmacie, ma anche nelle profumerie. Sono state inoltre riportate diverse reazioni allergiche all'isopropil dibenzoilmetano, che hanno portato all'eliminazione di questa sostanza da diversi prodotti, dal momento che può cross-reagire con una molecola strutturalmente correlata (butilmetossidibenzoilmetano 3-4^' -metilbenzilidene camphor), precedentemente utilizzata in combinazione con l'isopropil dibenzoilmetano, determinado così un meccanismo di sensibilizzazione concomitante. Tra le molecole derivate dai cinnamati, il 2-etoxietil-p-cinnamato (Cinoxane) è la molecola che più frequentemente dà origine a processi di sensibilizzazione, cross-reagendo con il balsamo del Perù, il balsamo del tolu, l'aldeide cinnamica, l'acido cinnamico e l'olio cinnamico; tutti ingredienti utilizzati in diversi prodotti cosmetici, profumi, fragranze, dentifrici e sostanze che conferiscono sapore.

Anche reazioni fotoallergiche sono state riportate dopo l'utilizzo di alcune molecole schermanti di tipo chimico, dove il fotoallergene si forma per alterazioni chimiche della molecola determinate dall'assorbimento della radiazione (usualmente UVA), con formazione di composto alterato o aptene, che in fase successiva, attraverso l'assorbimento della radiazione ultravioletta, si lega ad un carrier, diventando in questo modo allergenico. I fenomeni di fotoallergia, sono stati riportati in seguito all'utilizzo di 2-idrossi-4-metossi-metilbenzofenone (Eusolex 4360, oxibenzone), benzofenone-4, isopropildibenzoil-metano (Eusolex 8020), butilmetossidibenzoil metano (Parsol 1789) e isoamil p-metossicinnamato.

Schema terapeutico

Lo spessore medio consigliato per l'applicazione dello schermo solare per ottenere un'ottima protezione è di 2 mg/cm ² o 2 µL/cm². Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che nella pratica clinica, questi valori non sono mai raggiunti da parte del paziente, dal momento che generalmente la quantità applicata di schermo solare è molto inferiore, alterando in questo modo le proprietà di protezione e il grado d'efficacia. La maggioranza degli studi ha dimostrato che la popolazione applica uno spessore nel range tra 0.5 e 1 mg/cm² , mentre uno studio europeo recentemente condotto su 148 pazienti ha dimostrato una media d'applicazione di 0.39 mg/cm ². Considerando questa consuetudine dei pazienti, si è suggerito di cambiare la metodologia per valutare l'efficacia degli schermi solari, utilizzando durante le prove per determinare l'SPF una quantità di sostanza inferiore, che sia pari a quella che veramente verrà applicata da parte dei pazienti; questo approccio non è stato ancora approvato né eseguito, dal momento che tutto il sistema di nomenclatura e commercializzazione dovrebbe essere modificato per evitare confusione da parte dei pazienti. Si dovrebbe consigliare sempre, la riapplicazione dello schermo solare ogni 2-3 ore, per consentire di evitare i normali processi di fotodegradazione e di rimozione con la sudorazione e con le condizioni ambientali.

NUOVE ACQUISIZIONI

E' NECESSARIA UNA NUOVA POLITICA PER LA FOTOESPOSIZIONE?

Son ben noti a tutti i danni cutanei, sia di tipo acuto che cronico, provocati dall'esposizione alle radiazioni solari, soprattutto alle radiazioni ultraviolette di tipo A e B (280-400 nm).

Ciò che forse è meno conosciuto, o comunque sempre più spesso dimenticato, è il reale beneficio, in termini di salute globale, che si potrebbe ottenere da queste stesse radiazioni grazie ad una corretta fotoesposizione.

In primo luogo, un beneficio immediato sul versante psicologico: l'esposizione ai raggi solari facilita, infatti, il rilascio dei cosiddetti "ormoni del piacere" (serotonina, endorfine ed altre sostanze ad azione endorfino-like) che agirebbero da veri e propri antidepressivi naturali.

In secondo luogo, un beneficio a lungo termine sul versante fisico in senso stretto: l'esposizione alla luce solare rappresenta, infatti, la fonte principale di vitamina D per il nostro organismo, ottenuta grazie alla conversione del suo precursore, il 7-deidrocolesterolo, localizzato sulla superficie cutanea.

Ciò che è importante sottolineare, è come l'effetto benefico di questa vitamina non sia limitato al mantenimento di un corretto trofismo soltanto del tessuto osseo, (e importante quindi nella prevenzione di patologie come osteoporosi e osteomalacia), ma come si estenda anche alla maggior parte dei nostri tessuti, organi ed apparati (sistema CV, SNC, sistema immunitario, sistema riproduttivo…).

Le ultime evidenze in letteratura hanno, inoltre, dimostrato come la vitamina D sia in grado di esercitare anche un ruolo protettivo contro il processo di cancerogenesi. Grazie alle sue proprietà antiproliferative, antiangiogenetiche e proapoptotiche un incremento giornaliero di 25 nmol/L (corrispondenti a 1500 UI) di vitamina D, sarebbe, infatti, in grado di ridurre sia l'incidenza (del 17%) che la mortalità (del 19%) per i più frequenti tumori viscerali. I risultati più interessanti sono stati ottenuti da studi osservazionali di popolazione ralativi al tumore del colon-retto, della mammella e della prostata: per questi tumori esisterebbe un rapporto direttamente proporzionale, statisticamente significativo, tra incidenza e mortalità per il tumore e latitudine (e quindi indirettamente con la durata complessiva di fotoesposizione). La constatazione che i soggetti che vivono a maggiori latitudini, che quindi hanno una minore percentuale complessiva di fotoesposizione, hanno una maggior tendenza a sviluppare e a morire per questi tumori ha addirittura consentito di creare la cosiddetta "cancer map" che individua come zone calde per incidenza e per mortalità tumorale quelle in cui la latitudine è maggiore e quindi l'esposizione solare complessiva è ridotta.

Non solo. L'aspetto, forse, più interessante è come questi dati risultino applicabili anche per il più maligno dei tumori cutanei: il melanoma.

A dispetto di quello che si è sempre creduto, ossia che il sole rappresenti il fattore eziologico più pesantemente implicato nello sviluppo di questo tumore, una corretta fotoesposizione ne ridurrebbe non solo l'incidenza, ma anche la mortalità (impedendone la metastatizzazione) grazie alle proprietà esercitate da alte dosi di vitamina D. In contrapposizione con chi pratica una foto esposizione di tipo intermittente, con storia di ustioni solari, i soggetti con storia di fotoesposizione cronica, soprattutto se di tipo occupazionale svilupperebbero infatti una sorta di "hardening" generalizzato, un fenomeno che manterrebbe in uno stato di stretta sorveglianza e di iperattivazione il sistema immunitario, il sistema melanogenetico e quello di riparazione del DNA.

Cosa si intende, quindi, per corretta fotoesposizione? E soprattutto, come poterla ottenere?

Soltanto affiancando al concetto di medicina basata sull'evidenza, quello di medicina basata sul paziente (storia familiare e storia personale, fototipo e abitudini di vita) sarà possibile raggiungere quel precario punto di equilibrio che permetta da una parte di minimizzare gli effetti negativi della fotoeposizione, a dall'altra di enfatizzarne i reali benefici.

Bibliografia

• Giovannucci E. The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and mortality: a review. Cancer Causes and Control 2005; 16:83-95
• Lim HS, Roychoudhuri R, Peto J, Swartz G, Baade P, Møller H. Cancer survival is dependent on season of diagnosis and sunlight exposure. Int J Cancer 2006; 119:1530-1536
• Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997; 73:198-203
• Berwick M, Armstrong BK, Ben-Porat L, Fine J, Kricker A, Eberle C, Barnhill R. Sun exposure and mortality from melanoma. J Nat Canc Inst 2005; 97:195-199
• Diffey B. Do we need a revised public health policy on sun exposure? Br J Dermatol 2006; 154:1046-1051
• Gillie O. A new government policy is needed for sunlight and vitamin D. Br J Dermatol 2006; 154:1052-1061

CONCLUSIONI

La conoscenza di quanto contenuto in questa Brochure Istituzionale commissionata dalla società renderà sicuramente più consapevole l'utilizzazione delle lampade solari e l'esposizione al sole per gli operatori e gli utenti.

Agli operatori si consiglia di attenersi alle raccomandazioni pratiche qui contenute e di agire sempre con affettuosa peudenza nei confronti dell'utente. Ne nascerà un rapporto professionale ed umano molto proficuo e vantaggioso per la salute ed anche per l'azienda.

Agli utenti si consiglia di esprimere con chiarezza le loro richieste agli operatori e di seguire i consigli specie quando si tratterà di sottoporsi a visita dermatologica e/o a rallentare o interrompere le esposizioni alle lampade solari.

Per tutti, operatori ed utenti, mettiamo a disposizione le nostre competenze nella speranza di colmare almeno in parte le attuali carenze legislative in materia.

Prof. Torello Lotti