Barton

FOTOESPOSIZIONE, NUOVI CONCETTI,
NUOVE STRATEGIE

A cura di

Prof. Torello Lotti

Ordinario di Dermatologia

Direttore U.O. Dermatologia Complessa

Direttore Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia

Università di Firenze

E-mail: torello.lotti@unifi.it

Dott.ssa Silvia Betti,

Dr. Angelo Massimiliano D'Erme,

Dr.ssa Marta Grazzini,

Dr.ssa Federica Ricceri,

Dr.ssa Susanna Rossari,

Dr.ssa Lara Tripo

Desk Editor

E-mail: lara_tripo@yahoo.it

INTRODUZIONE

La luce solare rappresenta la principale fonte di energia per tutte le specie viventi, ma è responsabile in maniera inequivocabile anche di una serie di effetti lesivi a carico della pelle come tumori cutanei e fotodermatosi.

Il sole emette una gamma di radiazioni che, in base alla lunghezza d'onda, possono essere suddivise in tre gruppi principali: radiazione ultravioletta (UV), visibile ed infrarossi. Queste altro non sono che radiazioni elettromagnetiche.

I gas che compongono l'atmosfera terrestre sono in grado di filtrare queste radiazioni ed in questo modo giungono sulla superficie terrestre solo radiazioni non ionizzanti. I raggi ultravioletti (290-400nm) sono responsabili della gran parte degli effetti cutanei del sole e delle lampade solari, che emettono questo tipo di radiazioni. Si distinguono poi tre tipi di raggi UV in funzione anche'essi della lunghezza d'onda ed in considerazione dell'effetto che essi hanno sulla salute dell'essere umano:

UVA:

(315-400nm) rappresentano il 95% dei raggi che raggiungono la superficie del pianeta e sono trattenuti in minima parte dall'atmosfera e dalle nuvole. Sono molto penetranti e quindi meno energetici rispetto agli UVB. Giungendo fino al derma papillare, accelerano i processi d'invecchiamento cutaneo. Non provocano ustioni, se non ad alte dosi, ma non abbronzano realmente, poiché sono responsabili di una pigmentazione fittizia per ossidazione della melanina già presente nella cute. Gli UVA sono inoltre i principali raggi emessi dalle lampade foto abbronzanti.

UVB:

(290-315nm) rappresentano il rimanente 5%. Penetrano fino allo strato basale dell'epidermide e per la loro elevata carica energetica stimolano la produzione dei melanosomi contenuti nei melanociti dello strato basale e aumentano il turn over cellulare con ispessimento dello strato corneo. Sono piuttosto aggressivi sulla pelle causando eritemi e scottature. Considerati nocivi per la cute sono da tempo correlati ad un incrementato rischio d'insorgenza di tumori cutanei.

UVC:

(100-290nm) assorbiti per il 99% dall'atmosfera hanno un altissimo potenziale energetico e sono altamente nocivi; per questo la rarefazione dell'ozono rappresenta un problema di salute pubblica.

Più in generale, quindi, la capacità di penetrazione e quindi la "pericolosità" per l'uomo dei raggi UV aumenta al diminuire della lunghezza d'onda e, di conseguenza, all'aumentare della frequenza. Inoltre, i livelli di UV sono più alti al crescere dell'altitudine (ogni 1000 m di altezza i livelli di UV crescono del 10-12%) e dell'altezza del sole (specialmente verso mezzogiorno e nei mesi estivi) e al diminuire della latitudine (maggiori all'equatore). Altri fattori ambientali influenzanti i livelli di UV sono lo strato di ozono e la capacità riflettente della superficie terrestre (la neve riflette circa l'80% delle radiazioni, la sabbia circa il 15% e il mare il 25%). I raggi UV, come detto, penetrano anche attraverso le nuvole.

La cute foto esposta si adatta all'insulto UV attraverso delle reazioni acute e delle reazioni tardive. Nell'ambito delle reazioni acute, dovute essenzialmente ai raggi UVB più superficiali, ritroviamo l'eritema solare (tipico arrossamento cutaneo, spesso associato a sensazione dolorosa o urente, esordisce dopo 24-48 ore dall'esposizione, ascrivibile a vasodilatazione per trasformazione di acido urocanico in istidina e poi in istamina), l'edema (gonfiore causato dalla fuoriuscita di siero dai capillari), la disidratazione della pelle, le vescicole/flittene ( per esposizioni solari intense, sono segno di vera e propria ustione solare), l'ipercheratosi (le radiazioni solari stimolano il turnover dei cheratinociti come meccanismo di difesa, con conseguente aumento dello spessore dello strato corneo cutaneo) e l'ipertricosi (anche la crescita dei peli avverrebbe a scopo protettivo).

Le reazioni tardive richiedono diversi anni per svilupparsi, mediate pricipalmente dall'azione degli UVA, sono rappresentate soprattutto dal photo-aeging (foto invecchiamento o invecchiamento precoce), che si manifesta a livello delle zone maggiormente esposte al sole (volto, collo, mani) con collagenosi (alterazione e distruzione delle fibre collagene e fibroblasti), elastosi (danneggiamento delle fibre elastiche presenti nel derma e rilassamento cutaneo), melanosi croniche (macchie scure), raggrinzimento della cute con comparsa di rughe, progressivo assottigliamento della pelle e comparsa di telangectasie (dilatazioni dei vasi del derma papillare, visibili e sinuose di colore rosso vivo o rosso-bluastro.). Si verifica anche un aumento dei nei (comparsi ex novo) e modifiche di varia natura di quelli congeniti (displasia).

La conseguenza più grave, però, dell'espozione prolungata e mal gestita alla luce solare in fenotipi a rischio è rappresentata soprattutto dall'aumentata incidenza in questi soggetti dei tumori cutanei (fotocarcinogenesi). Le neoplasie cutanee possono essere di origine epiteliale, come le cheratosi solari, il carcinoma basocellulare e il carcinoma spinocellulare, oppure di origine melanocitica, come il melanoma. Gli UVB da tempo sono considerati i raggi più pericolosi in relazione alla cancerogenesi cutanea. Tali radiazioni alterano il DNA delle cellule, inducendo la formazione di legami covalenti di timina fra due basi adiacenti. I dimeri di timina così prodotti causano una distorsione dell'elica del DNA, interferendo con i meccanismi di copia e funzionamento dell'acido nucleico. L'accumularsi di danni causati al genoma e non correttamente riparati dai "meccanismi protettivi" cutanei esita inevitabilmente nell'insorgenza di lesioni neoplastiche della pelle. La consapevolezza che i raggi UVA siano nocivi è, invece, relativamente recente. Poiché sono meno assorbiti dal DNA rispetto agli UVB, gli UVA causano un danno diretto minore e son stati sempre considerati meno cancerogeni degli UVB. In base a diversi studi si è visto, invece, che la maggior parte delle mutazioni caratteristiche degli UVA si evidenzia a livello dei cheratinociti dello strato basale, mentre, al contrario molte delle mutazioni dovute agli UVB sono localizzate nei cheratinociti degli strati più superficiali. Proprio per questo effetto prooncotico degli UVA, evidenziabile a carico della divisione delle cellule staminali della pelle, è stato innalzato il livello di allerta su queste radiazioni rispetto al passato.

E' stato altresì dimostrato che l'esposizione cumulativa ai raggi UV favorisce l'instaurarsi dell'epitelioma squamocellulare. Questa neoplasia presenta un'incidenza massima in quei soggetti che nel corso della propria vita, per attività lavorativa e non, anno trascorso molto tempo all'aperto e, quindi, soggetti cronicamente esposti alle radiazioni solari. Le sedi più frequentemente colpite sono, infatti, quelle che nel corso della vita di un individuo subiscono la massima foto esposizione (volto, cuoio capelluto, dorso delle mani). Tale carcinoma, pur essendo in molti casi asportabile chirurgicamente senza sequele, in diversi pazienti può presentarsi in forma più aggressiva e/o con lesioni recidivanti e multiple.

Per quanto riguarda la relazione esistente tra esposizione ai raggi UV ed insorgenza di carcinoma basocellulare e melanoma, le opinioni dei vari autori sono ancora oggi controverse. Gli studi indicano che queste neoplasie sono legate ad una esposizione intensa al sole di tipo intermittente, soprattutto in soggetti dal fototipo chiaro, che tendono più a scottarsi che ad abbronzarsi. Il basalioma, tipico dell'età avanzata, si manifesta a livello delle aree cutanee fotoesposte, è da considerarsi a basso grado di malignità, poiché, pur essendo una neoplasia, rimane circoscritto alla sede di insorgenza (tende a non dare metastasi, a meno che non venga trascurato negli anni). Il melanoma, invece, deriva da un'alterazione del melanocita cutaneo, è una forma tumorale altamente maligna, per la sua asintomaticità ( non dolente, con emorragia solo in alcuni casi in fase avanzata) e per l'estrema facilità con cui si sviluppano metastasi. Può derivare dalla trasformazione di un neo benigno, per questo tali lesioni cutanee vanno tenute sotto stretto controllo. Il rischio di insorgenza di melanoma è maggiore a livello delle aree corporee normalmente coperte e quindi non abituate al sole ed è maggiore in quei soggetti solitamente non professionalmente fotoesposti.

Altro tipo di lesione cutanea che può derivare dall'azione dei raggi UV sulla pelle è la reazione di fotosensibilizzazione. Secondaria all'assunzione di sostanze foto sensibilizzanti (soprattutto farmaci), oppure provocata dall'applicazione sulla cute di composti chimici contenuti ad esempio in creme, profumi e cosmetici. L'azione di tali sostanze si può esplicare con meccanismo tossico o allergico (simil DAC) nel momento in cui ci si espone al sole.Le reazioni della cute dipendono, quindi, sia dal fototipo del soggetto (gli individui dalla pelle chiara con lentiggini e capelli biondo-rosso, fototipo I, sono più sensibili dei soggetti a fototipo scuro, V-VI), dall'età (bambini ed anziani sono più a rischio) e dal numero di foto traumi accumulati negli anni a partire dall'infanzia.

Vanno quindi assolutamente evitate le esposizioni intermittenti "mordi e fuggi" e le scottature soprattutto nel primo decennio di vita, ritenute la vera causa della cancerogenesi cutanea da sole.

Le radiazioni UV producono, inoltre, uno stato di immunosoppressione aumentando la suscettibilità ad alcune infezioni topiche e/o sistemiche.

Le lampade solari arrecano lo stesso rischio di danni acuti e cronici, anzi secondo alcuni autori, sarebbero più pericolose per la presenza dei raggi UVA emessi e di una maggiore proporzione di UVB a bassa lunghezza d'onda.

L'esposizione alle radiazioni UV non ha però solamente degli effetti negativi. I raggi UVB hanno un ruolo importante nella sintesi organica di vitamina D, sostanza fondamentale per il corretto trofismo dello scheletro ed in grado di proteggere le ossa da malattie come rachitismo, osteomalacia ed osteoporosi. Queste radiazioni influenzano positivamente anche l'umore attraverso un'aumentata sintesi di endorfine e serotonina e sono terapeutiche per alcune patologie cutanee di frequente riscontro (psoriasi, vitiligine, dermatite atopica, morfea…).

EFFETTI DANNOSI E BENEFICI DELLE RADIAZIONI SOLARI: UN COMMENTO ALLE ULTIME EVIDENZE IN LETTERATURA SULL'ARGOMENTO .

• Effetti dannosi della foto esposizione acuta e cronica da un punto di vista strettamente estetico.
• Effetti della foto esposizione acuta e cronica su tumori della pelle non melanoma
• Effetti positivi della foto esposizione per l'essere umano.
• Effetti della foto esposizione acuta e cronica sul melanoma

CONCLUSIONI

Per una corretta prevenzione dai danni solari è consigliabile evitare l'uso di lampade o lettini abbronzanti, soprattutto prima dei 18 anni; tenere sempre presente l'indice UV (da 1 a fino a 12, correla livello di radiazione UV e grado di rischio: se l'indice è superiore a 3 è necessaria una corretta fotoprotezione); applicare creme solari resistenti all'acqua con fattore protettivo superiore a 20 e dotate di filtri fisici e chimici (le normali creme in commercio schermano bene contro gli UVB, ma non altrettanto contro gli UVA) ed evitare, infine, la diretta esposizione e le scottature nei bambini di età inferiore ai 3 anni. Lo spessore medio consigliato per l'applicazione dello schermo solare per ottenere un'ottima protezione è di 2 mg/cm2 o 2 µL/cm2. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che nella pratica clinica, questi valori non sono mai raggiunti da parte del paziente, dal momento che generalmente la quantità applicata di schermo solare è molto inferiore, alterando in questo modo le proprietà di protezione e il grado d'efficacia. Si dovrebbe consigliare sempre, la riapplicazione dello schermo solare ogni 2-3 ore, per consentire di evitare i normali processi di fotodegradazione e di rimozione con la sudorazione e con le condizioni ambientali.

Cosa si intende, quindi, per corretta foto esposizione? E soprattutto, come poterla ottenere? Soltanto affiancando al concetto di medicina basata sull'evidenza, quello di medicina basata sul paziente (storia familiare e storia personale, fototipo e abitudini di vita) sarà possibile raggiungere quel precario punto di equilibrio che permetta da una parte di minimizzare gli effetti negativi della fotoeposizione, a dall'altra di enfatizzarne i reali benefici.